2014AHAACCHRS心房颤动患者管理指南概述.ppt

2014 AHA/ACC/HRS 心房颤动患者管理指南更新要点 安徽省立医院心血管内科 马腾 总体指导思想 旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。将共享决策作为I类建议已经是指南的一个巨大的进步。 关于非瓣膜病房颤的定义 本指南中非瓣膜病房颤的定义是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。 任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。 这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞风险评估-CHA2DS2-VASc与CHADS2评分 CHADS2 评分有助于识别栓塞的高危患者，局限性在于不能识别真正低危的患者。后续的研究证明CHA2DS2-VASc 较CHADS2 改进了中低危患者的评估，有助于识别真正栓塞低危患者。 HAS-BLED 评分用于出血风险的评估时，应避免将出血危险因素等同于抗凝治疗的禁忌证。虽然指南认可了该类评分系统的潜在工具的地位，但同时也指出不能仅依靠这些评分就将患者排除在抗凝治疗之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治疗对多数患者仍增加净获益。 CHA2DS2-VASc评分为零的非瓣膜病房颤患者，不进行抗栓治疗是合理的（IIa，B） 达比加群不得应用于机械瓣置换的患者 根据必威体育精装版的RE-ALIGN研究的结果，达比加群不得用于机械瓣置换的患者。RE-ALIGN研究人选252例主动脉瓣及或二尖瓣机械瓣换瓣术后患者，随机比较达比加群与华法林的有效性和安全性，结果达比加群组栓塞及出血均高于对照组，提前停止研究。 分析其原因，可能与术后早期情况复杂，包括炎症激活、血小板激活、组织因子的大量产生导致凝血机制复杂有关，还可能与合并用药、药物吸收和肝肾功能诸多因素影响抗凝效果等有关。 伊布利特在本新版指南中仍是IA类建议，而ESC指南由于其尖端扭转性室性心动过速的不良反应而降为Ⅱb类建议。胺碘酮在本新版指南中是Ⅱa类建议，而ESC指南认为胺碘酮虽然房颤转复率并不优于其他抗心律失常药物，但静脉应用胺碘酮急性期转复房颤的安全性好，故作为I类建议。 我国的《2005年室上性心律失常指南》指出预激伴房颤宜静脉注射伊布利特，氟卡胺或普鲁卡因胺。此处虽然未提及胺碘酮，但是指南在论述宽QRS波心动过速，包括预激伴房颤的急性期处理时指出血流动力学稳定者可使用抗心律失常药物，并且对左室功能损害或有心衰征象者，使用胺碘酮更加安全。 《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南2008》指出小规模研究表明静脉胺碘酮对于预激伴房颤有效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作用有限。此时电复律应作为首选。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺碘酮为Ⅱb类推荐。 《2013中国心律失常紧急处理专家共识》进一步指出由于预激综合征合并房颤或房扑血流动力学常不稳定，因此应行同步电复律。药物治疗效果一般不理想，可以使用普罗帕酮或胺碘酮。但若应用一种药物后效果不好，不推荐序贯使用其他药物或联合用药，而应使用电复律，复律后应建议射频消融治疗。禁用洋地黄、β阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂。 美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)及欧洲心脏病学会(ESC)共同制订的多版《室上性快速性心律失常治疗指南》及《房颤管理指南》等相关的心律失常治疗指南一直是不推荐胺碘酮治疗预激伴房颤的。 新版指南建议谨慎使用地高辛控制心室率。指南中重申了地高辛的药理作用，复习了最近的荟萃分析结果，提示地高辛可能有害，使用时需要注意治疗窗。 总之，本新版指南其内容具有普遍指导意义，但毕竟其基础是来北美人群的实践。学习本新版指南，更重要的是要结合我国的具体情况和我们成功经验，根据不同患者的病情正确地应用各种措施。 * * 代替2006年版指南和2011年两次更新的部分，并且反映了2012年欧洲心脏病学学会（ESC）心房颤动（房颤）指南的部分内容。新版指南复习了2006年到2014年2月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域（包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭）临床专家的必威体育精装版共识。 出血风险评估：HAS-BLED积分 字母 临床特点 计分 H 高血压 1 A 肝、肾功能异常（各1分） 1或2 S 卒中史 1 B 出血史 1 L INR值波动 1 E 老年（如年龄＞65岁） 1 D 药物或嗜酒（各1分） 1或2 最高