2014急性胰腺炎诊治指南概述.ppt

2014年急性胰腺炎诊治指南（中华医学会外科学分会胰腺外科学组） 许盼 急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，病情较重者可发生全身炎症反应综合征（SIRS），并可伴有器官功能障碍的疾病。 定义 临床表现 AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。 临床体征轻者仅表现为轻压痛，重者可出现腹膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征)。 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。 可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱。 增强CT为诊断AP有效的检查方法，Balthazar CT评级表（表1）、改良的CT严重指数评分（MCTSI）（表2）常用于炎症反应及坏死程度的判断，B超及腹腔穿刺对AP诊断有一定帮助。 Balthazar CT评级表 改良的CT严重指数评分（MCTSI） 诊断标准 临床上符合以下3项特征中的2项即可诊断AP： （1）与AP相符合的腹痛； （2）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍； （3）腹部影像学检查符合AP影像学改变。 AP的病理分型： （1）间质水肿型胰腺炎：炎性水肿引起弥漫性或局限性胰腺肿大。 （2）坏死型胰腺炎：胰腺实质和（或）胰周组织坏死。 AP的严重程度分级： （1）轻症急性胰腺炎（MAP）：占多数，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症，1-2周内恢复，病死率低； （2）中重症急性胰腺炎（MSAP）：伴有一过性（≤48h）的器官功能障碍； （3）重症急性胰腺炎（SAP）：伴有持续（＞48h）的器官功能衰竭。 AP的病程分期： （1）早期（急性期）：发病至2周，以SIRS和器官功能衰竭为主要表现，构成第一个死亡高峰； 治疗重点：加强重症监护、稳定内环境及器官功能保护。 （2）中期（演进期）：发病2-4周，以胰周液体积聚或坏死性液体积聚为主要表现。 治疗重点：感染的综合防治。 （3）后期（感染期）：发病4周以后，可发生胰腺及胰周坏死组织合并感染、全身细菌感染、深部真菌感染等，继而可引起感染性出血等并发症，第二个死亡高峰期。 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理。 AP的并发症 （1）全身并发症：SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭及腹腔间隔室综合征（ACS）等 （2）局部并发症：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、包裹性坏死、胰腺假性囊肿。 治疗 一.针对病因治疗： （1）胆源性急性胰腺炎：胆石症的治疗； （2）高脂血症性急性胰腺炎：降低甘油三酯水平，尽量降至5.65mmol/L以下； （3）高血钙性胰腺炎：降钙治疗。 二.非手术治疗： （1）一般治疗：禁食、胃肠减压、解痉、镇痛、蛋白酶抑制剂和胰腺抑制治疗； （2）液体复苏及重症监护治疗：复苏液首选乳酸林格液； （3）器官功能的维持治疗：呼衰---鼻导管或面罩吸氧，氧饱和度＞95%；肾衰---容量复苏；其他---保肝、护胃。 （4）营养支持：一旦肠功能恢复，尽早行肠内营养； （5）抗生素应用：AP病人不推荐静脉使用抗生素以预防感染； （6）中药治疗 　 三.ACS的治疗：治疗原则是及时采用有效的措施缓解腹内压，包括胃肠减压、导泻、镇痛镇静、使用肌松剂及床边血滤减轻组织水肿，B超或CT引导下腹腔内与腹膜后引流减轻腹腔压力。（不建议在AP早期将ACS作为开腹手术的指征） 腹腔间隔室综合征（ACS）：腹腔压力出现稳定升高并20mmHg,同时合并有新的器官功能障碍和衰竭，表现为腹膨胀、腹壁紧张、少尿、难治性低氧血症和高碳酸血症。