2014胸痛规范化评估与诊断中国概述.ppt

2014胸痛规范化评估与诊断中国专家共识解读 十堰市人民医院心脏中心 袁良俊 胸痛的定义 胸痛是指位于胸前区的不适感 包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等， 有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。 规范化的胸痛评估与诊断 病因繁杂，涉及多个器官和系统 病情程度轻重不一 规范化的胸痛评估与诊断有重要意义 早期识别胸痛病因 挽救生命 改善预后 合理使用医疗资源。 多学科协作 院前急救医疗系统、急诊科、心血管内科、呼吸科、消化科、检验科、影像科等学科 流行病学 人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％。 胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。 北京地区的横断面研究显示，胸痛患者占急诊就诊患者的4.7％。 流行病学 英国全科医生研究数据库纳入13 740例胸痛患者进行为期1年的观察，结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因，占随访期间死亡人数的36％。 北京地区在未收住院的胸痛患者中30d随访发现，高达25％的患者出现院外死亡、再次入院和失访等情况。 中国急性冠状动脉综合征临床路径研究报道，高达20％的患者出院诊断与客观检查结果不符，提示可能存在漏诊和误诊。 胸痛的临床表现与危险性评估 胸痛的临床表现与危险性评估 生命体征异常： 神志模糊和（或）意识丧失 面色苍白 大汗及四肢厥冷、 低血压（血压＜90/60mmHg） 呼吸急促或困难 低氧血症（SpO2＜90 对生命体征稳定的胸痛患者，详细的病史询问是病因诊断的基石。 胸痛的临床表现与危险性评估 急性冠状动脉综合征(ACS) 典型心绞痛 部位：胸骨后 性质：呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等 放射痛：颈部、下颌、上腹部、肩部或左前臂， 持续时间：一般持续2-10min 休息或含服硝酸甘油后3-5min内可缓解。 诱发因素：劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。 UA胸痛 UA胸痛诱因与性质同典型心绞痛 患者活动耐量下降，或在静息下发作 胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增加。 体征 一般没有异常的临床体征 少数可出现心率变化 或由于乳头肌缺血出现心脏杂音。??? 心肌梗死胸痛 持续时间常＞30min 硝酸甘油无法有效缓解 可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现。 体征 可无临床体征 部分患者可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉充盈怒张、低血压、奔马律、肺部啰音等。 体征 新出现的胸骨左缘收缩期杂音 室间隔穿孔 部分患者可合并心律不齐 心动过缓 房室传导阻滞 心动过速 室性心动过速 心室颤动 NSTE-ACS的心电图 典型NSTE-ACS的心电图特点为： 同基线心电图比较，至少2个相邻导联ST段压低≥0.1mV或者T波改变，并呈动态变化。 原心电图T波倒置在症状发作时“伪正常化”也具有诊断意义。 变异型心绞痛 可表现一过性的ST段抬高。 aVR导联ST段抬高超过0.1mV，提示左主干或三支血管病变。 STEMI心电图 STEMI患者典型心电图表现 除V2、V3导联外，2个或以上连续导联J点后的ST段弓背向上抬高0.1mV； V2、V3导联ST段，女性抬高≥0.15mV，≥40岁男性抬高≥0.2mV，＜40岁男性抬高≥0.25mV考虑诊断STEMI。 新发的左束支传导阻滞也提示STEMI； 心电图表现为缺血相关导联的T波高耸提示为STEMI超极性期。 心肌损伤标志物 CK-MB可用于判断再发心肌梗死 2012年第3次心肌梗死全球统一定义 缺血症状； 新发生的缺血性ECG改变[新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）。 ECG病理性Q波形成； 影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常； 冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。 ACS危险分层 STEMI患者危险因素 高龄 女性 收缩压＜100mmHg 心率＞100次/min 肺部啰音 Killip分级Ⅱ-Ⅳ级 心房颤动 前壁心肌梗死 cTn显著升高 既往心肌梗死史 糖尿病 Killip分级 Ⅰ级：无心力衰竭征象，但PCWP（肺毛细血管楔嵌压）可升高，病死率0-5%。 Ⅱ级：轻至中度心力衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常， 静脉压升高，有肺淤血的X线表现，病死率10- 20%。 Ⅲ级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的 50%，病死率35-40%。 Ⅳ级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85- 95%。 GR