2015.4.9那北雁手术前准备及风险评估概述.ppt

医疗安全是医疗工作的生命线 世界卫生组织（WHO）将麻醉定位为“第二个全球安全的挑战”（the second global safety challenge） 1846年10月16日Boston牙医Morton在麻省总医院成功地实施了乙醚麻醉，是外科历史上的里程碑，标志着现代麻醉学的诞生 临床麻醉 Clinical Anesthesia 麻醉（Anesthesia、Narcosis）：指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的 麻醉的目的：消除病人手术疼痛，保证手术病人安全，为手术创造良好的条件 麻醉前准备Pre-anesthetic preparation 临床常见原发性高血压病，其麻醉风险主要取决于高血压病人其心、脑、肾等重要器官有无受累的表现，功能良好则麻醉的危险性于常人无异。如病程长受累器官多或（和）程度严重，则麻醉困难风险也增大，高血压病人的择期手术均应在高血压得到控制进行，血压一般控制在180/110mmhg以下，以免发生脑血管意外或急性心力衰竭。 f 右束支传导阻滞多属良性，一般无弥漫性心肌病变，麻醉可无顾虑。左束支传导阻滞多提示有弥漫性心肌损害，常见于高血压冠心病患者，一般在麻醉中并不致因此而产生血流动力学紊乱。双分支阻滞包括右束支传导阻滞合并左前分支和左后分支阻滞，这类病人有可能出现三分支阻滞或发展成为完全性房室传导阻滞，手术前宜有进行心脏起搏的准备，不宜单纯依靠药物。 以上我讲的一些术前准备标准大多数摘自《2014年中国麻醉指南与专家共识》。我想这些术前准备不但麻醉科医生要记住，临床外科医生也要记住并且认真执行。麻醉科是个高风险科室，但应该承担的风险我们是必须承担的，我们绝不轻易放弃一个手术麻醉，但也想触犯底线，违反原则，做一个不该做的手术麻醉，希望大家给予理解和支持。 临床麻醉＝安全+舒适 起飞＝麻醉诱导 飞行＝麻醉维持 降落=麻醉恢复 （1）术前评估：既往有糖尿病史的患者，术前应明确糖尿病类型、病程、目前的治疗方案、血糖水平是否达标、有无糖尿病并发症及并发症的严重程度。糖化血红蛋白HbA1C反应术前三个月的平均血糖水平，是血糖长期控制的可靠指标，糖尿病患者除监测空腹、三餐、睡前血糖谱之外，推荐术前检测HbA1c结果小于等于7%提示血糖控制满意，应当注意贫血、近期输血等因素可能干扰HbA1c测量的准确性 糖尿病患者中约1/3未得到诊断，与已经确诊并接受治疗的糖尿病患者相比，这类患者的围手术期风险更高，对既往无糖尿病病史者，如果年龄大于等于45岁或体重指数BMI≥25kg/m2,同时合并高血压、高血脂、心血管疾病糖尿病家族史等高危因素，行心脏外科、神经外科、骨科创伤等高危手术者，推荐筛查HBA1c、HBA1c≥6.5%诊断糖尿病， HBA1c＜6.5%合并血糖升高者，提示应激性高血糖。 （2）围手术期血糖监测：a测量方法：床旁快速血糖仪测量指血（毛细血管血）血糖：用于血流动力学稳定、代谢稳定的患者。严重低血糖时，血糖仪所测得的数值可能偏高，应与中心实验室测量结果进行对照，血糖仪定期校准。 动脉或静脉血气分析:是围手术期血糖监测的金标准。在低血压、组织低灌注、贫血以及高血脂、高胆红素血症、高尿酸等代谢异常的情况下，指血血糖准确性下降，应使用动脉血气监测血糖，生理情况下，动脉血糖较毛细血管血糖高0.3mmol/L。 b监测频率:正常饮食的患者监测空腹、三餐后和睡前血糖，禁食患者每4-6小时监测一次血糖，术中1-2小时检测一次，重危患者、大手术或静脉输注胰岛素患者，每30-60分钟监测一次血糖。 （3）血糖控制目标：如果术前血糖控制良好，拟施行微创或小手术，可于手术日晨停服降糖药物和停食早餐即可。施行中大手术前血糖应控制在7.8-10mmol/l,尿糖（±），酮体（-），如果病人应用口服降糖药或长效胰岛素均应改为短效胰岛素。 血糖长期升高者围手术期不宜下降过快。与高血糖比，血糖波动时围手术期死亡的风险更高。除整形手术、器官移植手术之外的其他手术，血糖目标值可放宽至12.0mmol/L ⑷ 低血糖：低血糖可引起生命危险，危害很大。控制高血糖的同时必须积极防治低血糖，血糖≤2.8mmol/L时出现认知功能障碍，长时间≤2.2mmol/L的严重低血糖可造成脑死亡，长期未得到有效控制的患者可能在正常的血糖水平即发生低血糖反应，应引起重视 5 心脏病病人：心脏病病人接受非心脏手术，围手术期麻醉与手术