尕孜库勒乡双语学营养改善健康检测表9-10.doc

附件3 “农村义务教育学生营养改善计划”营养健康状况监测 学校基本情况表 为了解学校开展“农村义务教育学生营养改善计划（以下简称“计划”）基本情况，请学校主管校长如实填写下表，并加盖填写单位公章。 喀什省（区）麦盖提县尕孜库勒乡双语小学(单位盖章) 填表人 艾买提·阿布都克力木（签字） 学校编号65312700700 填表日期 年月 日 * 一、基本信息 1．学校性质: [1]教学点 [2]中心小学 [3]普通初中 [4]九年一贯制学校[5]完全中学 [6]其他√，请说明__乡级小学 2. 学校所在地: [1]县城 [2]乡镇所在地 [3]村里 3. 学生总数 661人，共有 6个年级，共 17 个班级，从 1 年级到年级。 享受国家“一补”的学生人数 497 人，小学生补助标准 625 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年； 享受地方补助经费的学生 人，小学生补助标准 元/人/学年，初中生补助标准 元/人/学年。 二、学生就餐情况 1 参加“计划”学生，从“计划”中获得的补助标准为3元/人/天，每学年以200天计算。 2．国家3元钱补助采用的供餐方式（没有此项供餐方式时填0人） 人、企业（单位）供餐 人、家庭（个人）供餐 0 人 3.对于采用“学校食堂供餐”的学生，经费的使用形式是？（可多选） [1] 为学生提供免费的一顿饭 √ [2] 在学生餐中提供独立的、一到两份饭菜 [3] 为学生提供免费的副食、学生自己承担主食 [4] 融入学校日常伙食中 [5] 其他方式，请说明 ：每天每名学生提供一个鸡蛋和一包牛奶，一包面包为准。 4. 对于采取企业（单位）供餐的学生，企业（单位）供餐形式是（可多选）？ [1] 包含饭菜的学生餐 [2] 学校供餐的基础上提供食物加餐 [3] 固定的食物作为独立的早餐、午餐或晚餐 [3]课间加餐 5．对于采取企业（单位）供餐的学校，如果提供食物加餐或课间加餐，食物的种类主要是（可多选）： [1]牛奶，品种是a普通鲜奶 b学生奶 c酸奶 d其他奶制品， 是__________ 供应频率约为5次/周 [2]蛋类，品种是a煮鸡/鸭蛋 b卤蛋 c咸鸡/鸭蛋 d其他蛋类制品， 是________ 供应频率约为5次/周 [3]豆类，品种是a豆腐干 b豆浆 c其他豆制品，是__________ 供应频率约为_____次/周 [4]肉类，品种是a火腿肠 b熟肉 c其他肉类制品，是__________ 供应频率约为_____次/周 [5]主食，品种是a面包 b饼干 c馒头/烧饼 d其他米面制品， 是_________ 供应频率约为 5 次/周 [6]蔬菜，是__________ 供应频率约为_____次/周 [7]水果，品种是a应季水果 b果汁 c果脯/果干 d其他水果制品， 是__________ 供应频率约为_____次/周 [8]其他食物，请说明_________________________________ 供应频率约为_____次/周 以周为单位，提供食物的方式：[1]每天都一样 [2]每天口味不同，而食物种类相同 [3]每天口味不同，有一些食物的种类不同 [4]每天的食物种类和口味都不同 三、学校是否有 [1]有√ [2]无 (如果选2，请跳到第四部分） 1．学校食堂经营方式： [1]学校自己管理 [2]个人 [3]公司承包 [4]其他（请说明）_______ __6__人。 ______平方米 [1]没有 [2]有面积为______平方米 5. 食堂地面：[1]水泥 [2]瓷砖 √ [3]砖 [4]土 [5]其他（ ） 6. 食堂墙壁：[1]水泥 [2]瓷砖 √ [3]涂料 [4]砖 [5]其他（ ） 7. 学校食堂一天提供几顿饭？ 3 （顿） 几点供应早餐： 9 （按24小时填写，如早上7点，填写7点）；提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3] [4]肉类或鸡蛋 [5]豆类 [6]牛奶 [7] 几点供应午餐： 14点 （按24小时填写，如早上11点，填写11点）；提供下面哪些食物（多选） [1]主食 [2]咸菜 [3]蔬