年全省安全活动查(医院感染检查标准).doc

2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动医院感染管理部分实施细则【讨论稿】 （适用于全省二、三级综合性医院）（总分数400） 督查依据： 1 根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理各项规章制度。 20分 1．制定医院感染控制规章制度 6分 根据国家有关要求，感染管理科是否及时制定和修订相关医院感染管理规章制度。 一项规章制度内容无更新或无操作性扣2分。 2．内容全面，书写规范 10分 书写编排是否符合要求。 内容不全、陈旧或直接抄袭国家及省卫生行政部门下发的文件，扣1分。 3．要求符合医院实际 4分 抽查部分规章制度。 发现实际操作与制度描述内容明显不符，每个项目扣1分,扣完为止。 2 根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系。 20分 1．医院感染管理委员会由医院感染管理部门、医务部、护理部、门诊部、临床科室、消毒供应室、手术室、临床检验部门、药剂科、设备科、总务部及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者主管医疗工作的副院长担任。 4分 查看医院感染管理委员会组成。 了解该委员会最近一次调整时间。 主任委员不是院长或主管院长担任，或者主要人员发生变动没有及时调整者，扣2分。 2．医院感染管理委员会有定期会议制度；主任委员由院长（主管院长）担任并参加会议。 4分 检查过去1年会议记录，每半年至少1次。检查会议内容和参会人签名。 每少开一次会扣2分；虽然开会但主任委员未参加，或出席人员少于委员会人数3/4，每次会议每项各扣1分。 3．医院感染管理委员会会议要研究解决本院的具体问题 4分 检查会议记录的主题、讨论内容，并了解相关问题的落实情况。 会议内容没有研究本院的具体感染控制相关问题，或会后没有具体落实措施和行动，每次会议扣1分。 4．住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会、独立的医院感染管理部门和临床科室医院感染监控小组。 4分 检查医院“成立医院感染管理科”的文件、隶属关系（注明是否为医院一级科室）。现场查看医院感染管理科的工作地点，进一步核实有关内容。 未成立医院感染管理科，扣4分； 医院感染管理科挂靠医务科、护理部等部门的扣2分。 5．医院感染管理专职人员数量：每250张实际床位配备1名专职人员，超过1000张床位的医院，不得少于5人。 4分 住院处取得实际开放床位数。 专职人员必须不得从事与院感无关工作。 专职人员数量每少1人扣1分。 3 医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 20分 根据《医院管理评价指南（2008年版）》有关要求，将医院感染管理工作纳入临床科室综合目标考核。 20分 1．医院感染现患率 10%。 2．医院感染实查率 96%。 3．清洁切口感染率 1.5%。 4．消毒灭菌合格率为100%。 每项指标不达标扣5分。 4 医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求。 10分 医院新建、扩建和改建方案能通过医院感染管理委员会或医院感染管理部门的审核。 建筑布局、人流、物流应符合医院感染的控制原则。 10分 1．实地查看重点部门的布局与流程。 2．查阅医院感染管理部门的审核意见。 3．查阅卫生学验收报告。 4．对不符合医院感染的流程与设施能进行必要的整改。 1．布局流程明显不合理的扣1分。 2．不参与审核意见扣2分。 3．没有监测报告或不合格扣1分。 4．无整改措施的扣1分。 5 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 20分 医院感染管理部门参与对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明的审核工作。 10分 1．查看医院感染管理部门的审核意见。 2．查看医院感染管理部门消毒灭菌效果的监测报告。 3．了解医院感染管理部门参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的购置工作。 1．不参与审核意见扣5分。 2．发现1种无资质或不全者扣2分。 3．没有监测报告或不合格扣1分。 6 医务人员医院感染知识培训 20分 1．专职人员建立岗位规范化培训和考核制度 4分 1．2001年以后从事院感专职人员有无省监控办或全国医院感染监控基地颁发的岗位证书。 2．最近2年内专职人员每人至少参加1次全国或全省医院感染管理培训班或会议。 1．专职人员未获取岗位证书者，每发现1人扣1分。 2．专职人员未按要求参加培训者，每发现1人扣1分。 2．对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 4分 检查过去1年内，全院性有关医院感染知识培训证明材料。 全院性培训至少2次，每少一次扣1分。 3．新职工医院感染