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杏林撷葩(一) 段红伟 一、脾胃论与儿科疾病 学习笔记 基本理论 “脾者土也……脾藏者，常著胃土之精也” ——《素问.太阴阳明论》 中医认为：脾属土，驻中焦；土有生化、包藏万物之性；人体全身均以脾胃运化水谷所生精气为物质基础（如心肺营血等） 脾与其它脏器的关系，即生产供应与消费间的关系——既发病，视其正气盛衰，先护脾胃；及用药，在选、配、法、量、服、调、护，甚至服药时机、时间，无不基于是理 基本理论 脾胃健运，精气则可分清泌浊，运达周身，营养充分——筋膜牢固、肌肉健壮、五脏恒定 脾气虚、失健运，无以生化布散精微以“溉四傍”最终必致五脏不安；“胃宜降则和，脾宜升则健”（叶天士），脾胃升降相辅相成； 胃气不降——脘腹胀满、疼痛、便秘、恶心、呕吐；脾气不升——腹泻、腹胀、痞满 脾气不升，无力转输运化，水湿、痰饮（病理产物）形成，反作用于脾，升降失司加重，诸症生 具体应用-腹泻 腹泻为小儿多原因、多因素引起的常见病 西医分类——分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性或炎症性腹泻、其它（如神经源性、非结构蛋白异常等） 北京友谊医院李贵教授的症候分类： 伤食泻：腹部胀满、多伴恶心呕吐、先哭后泻、口臭纳呆大便酸臭，或如败卵，苔厚腻、脉滑而有力 风寒泻：或伴鼻塞、流涕、身热，大便色淡、带泡沫、无明显臭气，腹痛肠鸣。苔白腻、脉滑有力 具体应用-腹泻 湿热泻：泻如水注、次数多（数次甚至数十次），色褐而臭、或带粘液，年长儿自述肛门灼热，发热口渴，小便短赤，舌红、苔黄腻、脉数 寒湿泻：大便次数多（数次甚或数十次），无臭气，色较淡，可伴少量黏液，精神不振，不渴或渴不欲饮，腹满，苔白腻，脉濡 脾虚泻：久泻不止、反复发作，大便稀薄或呈水样，带奶瓣或不消化食物残渣，神瘀纳呆，面色少华。舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力 具体应用-轮状病毒肠炎 轮状病毒肠炎（VR），又称秋季腹泻 VR感染占全部肠道感染的50%，是秋冬季小儿腹泻的最常见病原，西医治疗以对症、肠粘膜保护、支持等为主 多发生于6-24个月的婴幼儿，潜伏期1-3天，起病急，无明显感染中毒症状；腹泻前常发生呕吐（甚达50%），随后出现腹泻（次数多、量多、水分多），大便呈蛋花样或黄色水样，黏液少量，无腥臭味 病程1-9天，平均5天；常伴脱水、水电解质紊乱、酸中毒常伴发热（68%）及上呼吸道感染症状；发热较少超过39 ℃；或伴肠道外及多系统损害——脑炎、脑膜炎，肝酶升高，心肌损害，咽炎、支气管炎、肺炎，其它 具体应用-轮状病毒肠炎 中医认为：VR属泄泻范畴，感受外邪为病因 小儿脾常不足，饮食略疏，外邪即伤；邪毒蕴积脾、胃肠，乘机内侵；治疗以健脾化湿为主，胀满、泄泻则愈 《素问.阴阳应象大论》曰：“湿盛则濡泻”。湿邪困顿于脾脾失健运而致泻；主要病机为湿热脾虚；治宜健脾助运、清利湿热为主 基本用方：七味白术散、葛根芩连汤为主化裁；病初感邪热，多表里同病，似热痢，故用葛根芩连汤（葛根、黄芩、黄连、甘草），利湿清热解表；小儿脾常不足，受邪而致脾失健运，强调护脾胃、健脾运，加七味白术散（人参、茯苓、炒白术、甘草、藿香叶、木香、葛根）以达扶正不恋邪、祛邪不伤正之效 具体应用-轮状病毒肠炎 平时临症，加疏风化湿运脾中药——自拟方：陈皮、藿香葛根、猪苓、茯苓、苍术、黄芩、焦山楂、防风、甘草 加减法：湿热重加黄连；呕吐者加半夏、竹茹；泻重加石榴皮；脾虚加炒山药 方中黄连、黄芩去除胃肠湿热，共为君药；炒山药、茯苓健脾止泻渗湿，同为臣药；葛根鼓舞脾胃阳气而止泻，并解表退热为佐药；甘草健脾和胃、调和诸药，为使药 方中重用辛苦温之“苍术”，因归脾胃经，善运脾化湿，并祛风治外感风寒湿邪；猪苓、茯苓渗湿利小便而是大便；陈皮行气燥湿运脾；藿香芳香化湿、兼以解表；防风为祛风化湿圣药；焦山楂健胃敛阴止泻 病案分析-腹泻病 病历：患儿，男。5个月，腹泻10余日。无呕吐，泄泻次数多，酸臭，大便中常带白（或黄）色小块，腹满胀，啼哭厌食，泻后稍安静。西医诊断：婴幼儿腹泻；中医诊断脾虚泄泻 辨证：喂养不当，伤及脾胃，运化失常；初期为伤食泄泻日久则脾胃虚弱，不能运化水湿，致水湿停聚而成虚泻 治则：健脾益气、助运止泻 用方：茯苓6g、白术6g、泽泻6g、乌梅6g、杭芍6g、甘草6g 方中“泽泻”利小便实大便，治脾胃伤冷、水谷不化、泄泻不止。有报道可致肾脏损害，注意配伍、用量 病案分析-腹泻病 方解：方中杭芍，调肝理脾、柔肝止痛，治腹痛泄泻、脾虚肝旺，加甘草，更添缓急止痛之功；乌梅酸涩，入大肠经，能涩肠止泻、生津止渴，用于久泻久痢，而起涩肠止痢之效；茯苓味甘可入脾经，久泻者中阳不振，用之以健脾渗湿而止泻；白术补气健脾燥湿，为补气健脾第一要药 讨论：小儿肝常有余（哭闹），脾常不足；脾气不足，运化失健，而水湿内生，致食少、便溏或泄泻诸症