第三章 健康信息采集.ppt

第三章 健康评估与信息采集 健康评估 健康评估：是一个有计划地、系统地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程 健康资料的来源:评估对象本人;其他相关人员(家属、朋友、目击者、相关的卫生保健人员）；健康记录或病历 健康评估方法 收集健康资料的方法：问诊；体格检查； 查阅病历及检查结果 问诊：问诊是评估者与评估对象之间进行的目标明确和有序的交谈过程 问诊内容：一般资料；主诉；现病史；既往史；功能性健康型态 第一节 病史采集 主诉：最主要的痛苦或最明显的状况和（或）体征 现病史：所患疾病最初的症状、自开始到就诊时的全过程 既往史：既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（含传染病）、外伤手术、预防接种、过敏史等。 系统回顾：对各系统进行详细询问可能发生的疾病 个人史：社会经历、职业和工作条件、个人习惯和嗜好等 婚姻史：婚姻状况；结婚年龄；对方健康状况；性生活情况；夫妻关系等 月经及生育史：初潮年龄；月经周期和经期天数；经血量和色；经期症状；痛经史及白带；绝经年龄；孕娠与生育次数和年龄；流产的次数和计划生育情况等 家族史：双亲与兄弟姐妹及子女的健康状况（有无患同样疾病，有无与遗传有关的疾病以及传染病） 第二节 体格检查 体格检查 ：体格检查是检查者运用自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法 体格检查的主要方法：视诊；触诊；叩诊；听诊；嗅诊 一、全身状态检查 生命体征的检查：体温、脉搏、血压 年龄和性别 发育和体型：通常以年龄、智力和体格成长状态之间的关系来判断发育程度（巨人症、侏儒症、呆小症等）；无力型、正力型、超力型 一、全身状态检查 营养状况：根据皮肤、毛发、皮脂、肌肉的发育情况进行判断 意识状态：嗜睡、意识模糊、昏睡及昏迷 面容和表情：表情和神态是否自然 体位和姿势： 步态 二、皮肤检查 皮肤的颜色、湿度、弹性、皮疹、出血点、蜘蛛痣和肝掌、紫癜、瘢痕、皮下节结、水肿等 三、全身表浅淋巴结检查 正常情况下，淋巴结较小，质地柔软，表明光滑，与毗邻组织无粘连，无压痛 淋巴结肿大的临床意义 局部淋巴结肿大可见于： 非特异性淋巴炎 淋巴结结核 恶性肿瘤淋巴转移 胃癌或食管癌多向左锁骨上转移 肺癌多向右锁骨上淋巴结转移 腋下淋巴结肿大见于乳腺癌转移 颈部淋巴结肿大可见于鼻咽癌转移 全身淋巴结肿大可见于：淋巴瘤、白血病、传单病 四、头颈部检查 头发和头皮、头颅的大小和形状、眼睛、耳、鼻、口 颈部的外形、姿势与运动、颈部的血管、甲状腺和气管 五、躯干部检查 （一）胸部检查 胸壁、胸廓、乳房、气管、支气管、肺脏、心脏、血管、淋巴管、食管、纵膈等 （二）腹部检查 腹部视诊的内容：腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和蠕动波 腹部听诊：肠鸣音 腹部叩诊 腹部触诊：腹壁紧张度；压痛和反跳痛；脏器触诊 （三）肛门、直肠、生殖器检查 六、脊柱和四肢检查 脊柱的4个生理弯曲、活动度、有无压痛和叩击痛；双侧肢体的长度、周径、关节形态、皮肤色泽、外形是否对称、有无肿胀 七、神经系统检查 运动功能 肌力：分成5个等级进行评估 神经反射 浅反射：浅反射是刺激皮肤或粘膜引起的反射。包括：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射。 深反射：深反射是刺激骨膜、肌腱引起的反射。有肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射。 第三节 实验室检查 一、血液一般检查 （一）血常规检查： 1.红细胞计数和血红蛋白测定的参考值及意义 红细胞计数(×1012/L) 血红蛋白（g/L) 成年男性 4.0~5.5 120~160 成年女性 3.5~5.0 110~150 新生儿 6.0~7.0 170~200 红细胞和血红蛋白相对增多主要见于严重的呕吐、腹泻、大面积烧伤、出汗过多；绝对增多见于生理性增多，如新生儿、高原居民、剧烈运动；和病理性增多严重的慢性心肺疾患，真性红细胞增多症等。 生理性红细胞和血红蛋白减少见于妊娠中晚期、老年人、幼婴幼儿等；病理性红细胞血红蛋白减少见于各种原因所致的贫血和其他疾病 （一）血常规检查 2.白细胞计数和白细胞分类计数的参考值及意义 成人白细胞计数为(4~10) ×109/L，新生儿为(15~20) ×109/L，6个月~2岁为 (11~12) ×109/L 细胞名称