江苏省住院病历质量评定标准(2013版)分析.ppt

说明： 1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。 2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）： （1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。 （2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。 3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。 科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 经治医生: 基本规则 为何字迹潦草难辨认，涂改为重度缺陷？ 为何代替或模仿他人签名为重度缺陷？ 病历中的内容能不能拷贝？什么才是重度缺陷，病程录能否全部拷贝？ 病历内容填写完整能否做到？ 目前错字和漏字的关键是什么？ 基本规则 为什么要按时完成各种记录？ 如何避免有医嘱无检查报告。 目前有无上级医师查房签名不及时或漏签，上级医师签名由谁负责? 病案首页 如何防止遗漏次要诊断？ 药物过敏栏为什么不能空？平时空过没有？ 住院病历—病史 如何写好主诉？ 如何写好现病史？ 精神科的鉴别诊断资料如何写？（精神分裂症、躁狂症、抑郁症，器质性精神障碍） 精神科既往史中应注意什么？ 个人史、婚育史、月经史，家族史如何采集？ 谢谢！ * * 江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 重度缺陷 （5）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 1/项 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/处 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 重度缺陷 （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 基 本 规 则 重度缺陷 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2/次 （10）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名 5/项 （9）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单 2/项 （8）缺医嘱开立的检验、检查报告单 2/项 （7）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容） 5/项 （6）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成 基 本 规 则 扣分理由 扣分 扣分标准 缺 陷 内 容 项目 2 （15）药物过敏栏空白或填写错误 2 （14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目 5 （13）出院主要诊断选择错误 2 （12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷 病 案 首 页 1/项 （22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 1/项 （21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等） 2 （20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 2/项 （19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清 5 （18）主诉与现病史不相关、不相符 5 （17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断 病史 住院病历 扣分理由 扣分 扣分 标准 缺 陷 内 容 项目