妊娠肝内胆汁淤积症介绍.pptVIP

妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP 河北医科大学第二医院 陈铎 一、简介 妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的重要并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、黄疸、肝内胆汁淤积为特征，分娩后消失。 主要危害胎儿，引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产，使围产儿患病率及死亡率明显增加，是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。 一、简介 迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见 2011年，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家，制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南” 近年，在ICP诊治方面又有了新的认识，为此，对其进行了重新修订。 二、流行病学 发病有明显的地域及种族差异： 高发区：智利6.5～15.6%，玻利维亚等9.2%，以瑞典为代表的斯堪地那维亚1～3%，波兰1.5%，我国上海、成都、重庆3～7% 低发区：意大利0.34～0.7%，美国0.7%，加拿大0.5～0.8%，澳大利亚0.2～0.8% 种族倾向：南美印地安混血人发生率最高。 二、流行病学 家族遗传因素： 有报道一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸；另一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。 季节性： 深秋及冬季发病率高 三、高危因素 年龄＞35岁 慢性肝胆疾病，如：丙肝、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁瘀积病史 ICP史：据报道再次妊娠复发率40～70% 家族史：家族中同类病者 双胎妊娠 人工授精 三、高危因素 具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高，加强识别ICP高危因素对提高该病的及时诊治具有重要的临床价值 四、病 因 胆酸的合成与代谢： 胆酸是胆固醇的主要代谢产物，包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种，其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。 四、病 因 四、病 因 胆酸的转运： 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运? 胆管膜载体排泌?胆小管 ? 肠道 四、病 因 1.雌激素诱导ICP： a.胆管通透性增加 b.Na+-K+-ATP酶活性下降 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退，则导致胆酸注入细胞减少，发生胆汁淤积。 四、病 因 c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素，后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物，实验提示后者水平增加，导致了胆酸的排泄障碍。 2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物，在正常妊娠，由于封闭抗体的存在，使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加，封闭抗体减少，细胞免疫增强，导致母胎间免疫平衡失调。 3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传，家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退，抗氧化能力下降，自由基形成，导致肝细胞损伤，胆汁淤积。 五、临床表现 瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手、脚掌、脐周，渐向四肢发展，波及前胸后背、腹壁及面部。瘙痒大多在分娩后24～48h缓解，少数在48h以上。 五、临床表现 黄疸：瘙痒出现后2～4周内部分患者可出现黄疸，发生率较低，多数仅为轻度。分娩后1～2周内消退。文献报道发生率15-60%。 皮肤抓痕： ICP不存在原发皮损，但因瘙抓皮肤可出现条状抓痕，皮肤组织活检无异常发现。 五、临床表现 消化道症状： 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状 极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏，可能增加产后出血的风险。 六、辅助检查 血清胆汁酸 目前，血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据，血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。 甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差，故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。 血清胆汁酸水平可较正常升高10～100倍，是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。 六、辅助检查 血清胆汁酸 对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是： （1）ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。 （2）无论伴或不伴肝酶水平升高，总胆汁酸水平升高即足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。 六、辅助检查 肝酶系列： 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高。