妊娠肝内胆汁淤积症介绍.pptVIP

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妊娠期肝内胆汁淤积症 intrahepatic cholestasis of pregnancy,ICP 河北医科大学第二医院 陈铎 一、简介 妊娠期肝内胆汁淤积症(Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP)是妊娠期特有的重要并发症,常发生于妊娠后半期,以皮肤瘙痒、黄疸、肝内胆汁淤积为特征,分娩后消失。 主要危害胎儿,引起胎儿窘迫、早产、死胎、死产,使围产儿患病率及死亡率明显增加,是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。 一、简介 迄今国际上尚无有关ICP的统一诊治意见 2011年,中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家,制定了第1版“妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南” 近年,在ICP诊治方面又有了新的认识,为此,对其进行了重新修订。 二、流行病学 发病有明显的地域及种族差异: 高发区:智利6.5~15.6%,玻利维亚等9.2%,以瑞典为代表的斯堪地那维亚1~3%,波兰1.5%,我国上海、成都、重庆3~7% 低发区:意大利0.34~0.7%,美国0.7%,加拿大0.5~0.8%,澳大利亚0.2~0.8% 种族倾向:南美印地安混血人发生率最高。 二、流行病学 家族遗传因素: 有报道一例患者连续4次妊娠均为ICP,其母6次妊娠都有瘙痒,其姨2次妊娠亦都有黄疸;另一个家族四代133名成员中有24例发生ICP。 季节性: 深秋及冬季发病率高 三、高危因素 年龄>35岁 慢性肝胆疾病,如:丙肝、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、有口服避孕药诱导的肝内胆汁瘀积病史 ICP史:据报道再次妊娠复发率40~70% 家族史:家族中同类病者 双胎妊娠 人工授精 三、高危因素 具有ICP高危因素的人群其发病率明显升高,加强识别ICP高危因素对提高该病的及时诊治具有重要的临床价值 四、病 因 胆酸的合成与代谢: 胆酸是胆固醇的主要代谢产物,包括亲水性胆酸和疏水性胆酸两种,其作用是使疏水的脂类在水中乳化。对于脂类物质的吸收和维持对胆固醇的溶解有重要作用。 四、病 因 四、病 因 胆酸的转运: 肝窦状隙膜摄取、肝细胞内转运? 胆管膜载体排泌?胆小管 ? 肠道 四、病 因 1.雌激素诱导ICP: a.胆管通透性增加 b.Na+-K+-ATP酶活性下降 胆盐必须依赖钠通道及载体介导才能透过肝窦状隙膜进入肝细胞内。当酶的活性减退,则导致胆酸注入细胞减少,发生胆汁淤积。 四、病 因 c.雌激素代谢改变 雌激素代谢产物有A-环葡萄糖醛酸雌激素和D环葡萄糖醛酸雌激素,后者与胆酸结构相似而成为胆酸载体的竞争性抑制物,实验提示后者水平增加,导致了胆酸的排泄障碍。 2.免疫学说 胚胎是半异体同种移植物,在正常妊娠,由于封闭抗体的存在,使母胎间维持免疫平衡。ICP患者母胎间HLA-II类抗原相容性增加,封闭抗体减少,细胞免疫增强,导致母胎间免疫平衡失调。 3.家族遗传学说 推测ICP的发生不能排除X-连锁遗传,家族中的男性可以是基因携带者 4.其他因素 低硒可致机体过氧化物酶谷胱甘肽活性减退,抗氧化能力下降,自由基形成,导致肝细胞损伤,胆汁淤积。 五、临床表现 瘙痒:为首发症状,12周前1.2%,13-27周23.2%,28-40周69.2%,典型者最早发生于手、脚掌、脐周,渐向四肢发展,波及前胸后背、腹壁及面部。瘙痒大多在分娩后24~48h缓解,少数在48h以上。 五、临床表现 黄疸:瘙痒出现后2~4周内部分患者可出现黄疸,发生率较低,多数仅为轻度。分娩后1~2周内消退。文献报道发生率15-60%。 皮肤抓痕: ICP不存在原发皮损,但因瘙抓皮肤可出现条状抓痕,皮肤组织活检无异常发现。 五、临床表现 消化道症状: 少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状 极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,可能增加产后出血的风险。 六、辅助检查 血清胆汁酸 目前,血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据,血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。 甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差,故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。 血清胆汁酸水平可较正常升高10~100倍,是早期诊断ICP的敏感而可靠的指标。 六、辅助检查 血清胆汁酸 对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是: (1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升。 (2)无论伴或不伴肝酶水平升高,总胆汁酸水平升高即足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。 六、辅助检查 肝酶系列: 丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、血清α谷胱甘肽转移酶在ICP表现为轻度升高。

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