常见甲状腺疾病的管理论述.ppt

甲状腺功能减退症 妊娠与甲减 可能甲减的高危人群： （1）甲状腺疾病个人史、家族史 （2）甲状腺肿、手术、131I治疗史 （3）TSH升高或者甲状腺自身抗体阳性 （4）有自身免疫性疾病个人史、家族史，如 SLE、RA、1型DM 谢 谢 * * * * * 甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断 Graves病的诊断标准： ①临床甲亢症状和体征 ②甲状腺弥漫性肿大（触诊和B超证实），少数病例可无甲状腺肿大 ③血清TSH浓度降低，甲状腺激素浓度升高 ④眼球突出和其它浸润性眼征 ⑤胫前粘液性水肿 ⑥甲状腺受体抗体（TRAb或TSAb）阳性 以上标准，①②③为诊断必备条件，④⑤⑥为诊断辅助条件。 甲状腺功能亢进症 诊断和鉴别诊断 高功能腺瘤或多结节性甲状腺肿伴甲亢除有甲亢临床表现外，触诊甲状腺有单结节或多结节。甲状腺静态显像：有功能的结节为“热”结节，周围和对侧甲状腺组织受抑制或者不显像。 鉴别诊断： 破坏性甲状腺毒症(亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎） 碘甲亢、外源性激素性甲亢 使用雌激素或妊娠导致的TT3、TT4升高 甲状腺激素抵抗综合征 使用糖皮质激素、严重全身性疾病和垂体病变均可引起TSH降低 Graves病合并桥本甲状腺炎 桥本甲状腺炎甲亢期 甲状腺功能亢进症 治疗 一般性治疗： 休息、营养、镇静、β受体阻滞剂 抗甲状腺药物治疗 131碘治疗 甲状腺次全切除手术 甲状腺功能亢进症 治疗 ATD、131I、手术三种甲亢治疗方法各有利弊 ATD治疗可以保留甲状腺功能，但疗程长、治愈率低，复发率高； 131I、甲状腺次全切除通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低，但甲减的发生率高。 甲状腺功能亢进症 治疗 抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD） 甲巯咪唑（MMI） 丙基硫氧嘧啶（PTU） ATD治疗Graves病的缓解率30-70%（平均50%） ATD适应证： ①病情轻，甲状腺轻、中度肿大的甲亢病人 ②年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者 ③131I、手术前准备 甲状腺功能亢进症 治疗 治疗方法 MMI 30-45 mg/d 日三、一次 PTU 300-450mg/d 日三次 控制、减量、维持三阶段 总疗程1-1.5年 减量速度、维持剂量和总疗程有个体差异，根据临床实际掌握。 近年来提倡MMI小量法，即MMI15-30mg/d，效果同40mg/d。 甲状腺功能亢进症 治疗 治疗中监测甲状腺激素水平，但不能以TSH作为治疗目标(TSH变化滞后于甲状腺激素水平4-6周） 阻断-替代治疗法（block-replace regimens)在提高缓解率方面尚未得到循证医学证实 停药时甲状腺缩小及TSAb阴性者，缓解率高；相反缓解率低。复发多发生在停药3-6个月内。 治疗中有甲减或甲状腺增大，可加用甲状腺素 甲状腺功能亢进症 治疗 ATD的副作用：皮疹、白细胞减少、粒细胞缺乏、中毒性肝病和血管炎。 MMI的副作用是剂量依赖性的 PTU的副作用是非剂量依赖性的 皮疹和瘙痒的发生率10%，抗组胺药纠正。严重时停药，防止发生剥脱性皮炎。 白细胞减少，一般不停药，减少ATD剂量，加用升白药。 甲状腺功能亢进症 治疗 粒细胞缺乏症（外周血中性粒细胞绝对计数0.5 ×109/L)是ATD的严重并发症。 MMI和PTU发生几率相同，0.3%左右。 多数发生在ATD最初治疗的90天内或再次用药的1-2个月内，也可发生在服药的任何时间。 临床表现：发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血症，死亡率高。 定期检查白细胞 甲状腺功能亢进症 治疗 出现发热、咽痛要立即检查白细胞。 中性粒细胞计数小于1.5 ×109/L，应立即停药 。 PTU和MMI都可以引起本症，两者有交叉反应。 一种药物引起本症，不能换另一药物继续治疗。 甲状腺功能亢进症 治疗 中毒性肝病的发生率 0.1%-0.2% 多发生在用药后3周内，表现为变态反应性肝炎，转氨酶显著上升，肝穿可见片状肝细胞坏死，死亡率高达25-30%。 PT