内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道)许可申请表(含示范本).doc

内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许可申请表 航道名称: 等级： 高程系统： 项目名称 申请人 名称/姓名 地址 法定代表人/负责人 电 话 4567 邮政编码 受委托人 电 话 7654321 邮政编码 申请 事项 情况 地点 结构型式 管线用途 管（隧）道外径（米） 管（隧）道顶标高（米） 左岸入土点离航道边缘距离（米） 右岸入土点离航道边缘距离（米） 河面宽度(米) 航槽设计底标高(米) 航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米) 申 请 理 由 附 送 资 料 备注 申请人： 日 期： 注：斜体字为申请人填制内容。 内河航道临、跨、过、拦河建筑物（过河管线、隧道） 许可申请表（示范文本） 航道名称: XX运河 等级：四级 高程系统：吴淞高程 项目名称 改建自来水倒虹管 申请人 名称/姓名 XX市自来水公司 地址 XX市XX路XX号 法定代表人/负责人 张三 电 话 1234567 邮政编码 200000 受委托人 李四 电 话 7654321 邮政编码 200000 申请 事项 情况 地点 XX运河61K+780 结构型式 管线用途 管（隧）道外径（米） 管（隧）道顶标高（米） 单一管道水下过河 输水 1.0 -3.0 左岸入土点离航道边缘距离（米） 右岸入土点离航道边缘距离（米） 4.0 4.0 河面宽度(米) 航槽设计底标高(米) 航槽实际底标高(米) 最低通航水位(米) 70 -0.2 -1.0 2.00 申 请 理 由 为改善我市自来水供水条件，我公司拟对部分输水线路进行改造，现申请改造我公司穿越XX运河的自来水倒虹管。该自来水管道为单一管道水下过河，管道外径1.0米，在XX运河61K+780处穿越航槽，管道顶标高-3.0米，左、右岸入土点离航道边缘距离均为4.0米。 附 送 资 料 1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点的航道平面图、航道断面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。 备注 无 申请人： XX市自来水公司(印) 日 期： 2005 年 4 月 1 日 注：斜体字为申请人填制内容。