剖宫产术后子宫疤要点.ppt

剖宫产术后子宫疤痕妊娠的早期诊治 一、定义 剖宫产术后子宫疤痕妊娠是指受精卵着床于既往剖宫产疤痕处的异位妊娠，可导致胎盘植入、子宫破裂甚至孕产妇死亡，是剖宫产术后远期潜在的严重并发症。 二、发病机制 确切病因及发病机制尚不明确。 多数学者认为与手术所致子宫内膜损伤有关。 另有学者认为，可能与子宫内膜缺损、内分泌异常及组织胺等生化异常有关。 三、发展趋势 CSP有两种不同的发展形式： 1、羊膜囊种植在疤痕上，在子宫峡部和宫腔中生长，此种可进展为活产。 2、妊娠囊深深种植在疤痕部位，向子宫肌层生长。 四、临床表现 约1/3的患者症状不典型。 不规则阴道流血通常为首发症状，少数患者伴有轻中度腹痛。 若突发剧烈腹痛、晕厥或休克，腹腔内出血，常提示子宫发生破裂。 五、诊断 超声诊断标准： 1、妊娠物位于子宫前壁峡部剖宫产疤痕处。 2、宫腔空虚，未见妊娠物与宫腔组织连接。 3、宫颈形态正常，内外口紧闭，未见妊娠组织连接。 4、妊娠物与膀胱壁之间肌层非常薄，分界不清。 5、绒毛着床部位肌层血流丰富，呈低速低阻型流速 曲线。 MRI:子宫肌层不连续，妊娠囊几乎位于宫腔外，宫腔、 宫颈管内空虚，无妊娠组织。 血HCG：与正常妊娠没有差别，与相对应的妊娠周数 基本符合。 六、鉴别诊断 宫颈妊娠 子宫壁妊娠 滋养细胞疾病 七、治疗方法 多参照异位妊娠的处理原则，方法包括药物保守治疗、介入治疗和手术治疗等。 七、治疗方法（一） 药物保守治疗 适用于孕周8周，无腹痛，生命体征平稳，结合影像学检查无子宫破裂征象的CSP患者。主要包括全身用药、局部妊娠囊内注射、局部与全身联合用药3种方案。常用药物：MTX、5-FU、米非司酮 、天花粉、高渗葡萄糖(50%)、 7.45%氯化钾等。 血HCG5000IU/L可全身给药；血 HCG5000IU/L，建议行局部囊内 注射或联合用药。 天花粉蛋白（Trichosanthin ,TCS）：属于I型核糖体失活蛋白(Ribosome Inactivating Proteins,RIPs)。TCS成熟肽是由247个氨基酸残基组成，分子量2万4，PI=9.4，为不含糖的单链核糖体失活蛋白。因其具有N2糖苷酶活性，能水解真核细胞核糖体的28srRNA的4324位上的腺苷酸的N-C糖苷健，使核糖体不可逆失活，从而抑制蛋白质的合成。 其原理是 TCS可迅速引起胎盘的滋养层细胞变性坏死 ,坏死细胞的崩解碎片充斥在绒毛间隙 ,导致了血循环障碍 ,然后加速了绒毛组织退化坏死 ,造成胎儿死亡;同时 , TCS引起的滋养叶细胞坏死 , 导致 HCG和甾体激素迅速降低 , 绒毛及蜕膜组织变性及进一步坏死 , 激发内源性前列腺素的合成与释放 , 继而触发宫缩、诱发流产。 氯化钾：可使胎心停跳，随之子宫胎盘血液循环停止，从而减少出血。 高渗葡萄糖： 脱水及渗透压的特点，使组织细胞因脱而缩小，胚胎组织因之发生变性、坏死、溶解而达到治疗的目的。 1、全身用药：以MTX为主 MTX： 单剂量：50mg/m2 多剂量：1mg/kg（总剂量不超过 150-200mg） MTX（100mg）20mg im qd *5d+米非司酮(250mg)25mg q12h* 5d 用药第十天查HCG，若HCG500U/L， 或B超示子宫下段前壁包块吸收不良，或回声不匀 且血流丰富，则应追加MTX或5-FU治疗，其疗效相同。 则予5-FU250mg宫颈局部注射qod*3次 ，1周后查血HCG。 天花粉：剂量 1.2-2.4mg 肌注 天花粉蛋白 ,治疗前皮内试验 ,取 0. 05 mg/ml皮试液0. 1 ml,用注射用水稀释至 1 ml,再从中吸取 0. 1 ml同法稀释至 1 ml(即含 0. 5 ug/ml的结晶天花粉蛋白 ),抽取该液0. 05 ml作皮内注射 ,观察 20 min,皮试阴性者先用剩余皮试液(0. 045 mg/0. 9 ml )做试探性肌内注射 ,观察 2 h,如血压、心率等无异常反应 ,再注射全量。肌内注射 ,取本品 2. 4 mg作臀部肌内注射。用天花粉后 ,48 h卧床休息 ,观察血压、脉搏、体温及副反应情况。 2、局部用药： MTX囊内注射1mg/kg，也可采用7.45%氯化钾、