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卡泊芬净临床应用体会 河北以岭医院呼吸科 冯书文 * 1、老年男性，74岁，反复咳嗽、咳痰、喘憋20余年，痰中带血2年。 2、患者50年前患“肺结核”，在省胸科医院住院治疗，遗留双上肺结核空洞。患者15岁行“阑尾切除术”。 3、初步诊断：（1）慢性阻塞性肺病急性加重期 慢性肺源性心脏病 心力衰竭 心功能Ⅱ级（2)、陈旧性肺结核 慢性纤维性空洞性肺结核 (3)、中度贫血 (4)、阑尾切除术后 因患者反复多次在我院住院治疗，现将患者2次住院情况报告如下： 病例特点： * 患者主因间断咳喘20余年，痰中带血2年，加重7天入院。（入院时间2014年1月2日） 查体：体温36.2℃ 脉搏110次/分 呼吸19次/分 血压105/80mmHg 体型消瘦，营养较差，贫血貌，喘息貌。桶状胸，呼吸动度一致，两侧语颤减弱，两肺叩诊过清音，呼吸音低，双肺可闻及干湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 第一次住院情况 * 胸部CT示：1、双肺气肿；双肺间质纤维化；2、双上肺陈旧性肺结核空洞形成，考虑曲霉菌球形成。3、左下肺局限性支气管扩张。4、双侧胸膜肥厚。 痰涂片找到真菌孢子（+）、假菌丝（+），抗酸染色未找到抗酸杆菌，真菌培养及鉴定：有曲霉菌生长（3次）； 血常规示：白细胞:7.6*109/L、中性细胞比率:67.1%、血红蛋白:87g/L; GM试验：3.32（0-0.5）； 肝功能: 白蛋白:31.7g/L; C-反应蛋白:19mg/L； 电解质示：K3.13mmol/L、Na130.0mmol/L、Cl91.8mmol/L。 血气分析：正常。 辅助检查 * 第一次住院情况 给予补充诊断：肺曲霉菌病 曲霉菌球，低蛋白血症，电解质紊乱 低钾低钠低氯血症，肺间质纤维化，支气管扩张。 根据症状及辅助检查患者真菌感染明确，给予抗曲霉菌治疗，同时给予止血、止咳化痰、平喘、维持水电平衡、营养支持等综合治疗。 患者静点伏立康唑后患者喘憋、心悸不适明显，改为氟康唑后出现面部及口唇肿胀明显，给予停用。患者咳血无好转，为鲜红色血痰，量较前增多，喘憋明显。 * 第一次住院情况 因患者伏立康唑、氟康唑均不能应用，且咳血、喘憋症状渐加重，经与家属商议后给予卡泊芬净静点治疗14天。治疗后复查血常规：白细胞:6.8*109/L、中性细胞比率:60.3%、血红蛋白:105g/L，肝功能示：白蛋白33.9g/L；电解质：Cl91.5mmol/L，GM：0.89，复查3次痰培养无致病菌生长。患者无咳血，咳嗽、喘憋明显好转，精神饮食可，电解质紊乱纠正，贫血、低蛋白血症好转出院，出院拒绝复查胸部CT。 3年前 治疗前 * 第二次住院情况 患者出院半年后再次出现咳血不适，曾就诊于“省三院”，培养出曲霉菌，给予“大蒜素”口服治疗，症状无明显好转，于2014年10月8日因咳嗽、咳血痰、喘憋再次入住我院。 血常规示：白细胞11.22*109/L、中性细胞比率80.4%、血红蛋白:81g/L; GM试验：2.80（0-0.5）； 电解质示：Cl91.5mmol/L； CRP：13.00mg/L； 肝功能示：白蛋白33.9g/L； 痰培养：1、可见曲霉菌生长，抗酸染色阴性 2、大肠埃希氏菌，多重耐药菌，三代头孢敏感。 胸部CT示：1、双肺气肿；双肺间质纤维化；2、双上肺陈旧性肺结核空洞形成，其内真菌感染较前加重，曲霉菌球较前增大。3、左下肺局限性支气管扩张。4、双侧胸膜肥厚。 辅助检查 根据患者病情及既往治疗史，再次给予卡泊芬净静点治疗14天，复查GM:0.62，血常规、肝功能、电解质试验正常，先后4次痰培养无致病菌生长。患者无咳血，咳嗽、喘憋好转出院。 患者复诊，未再发生咳血，咳嗽、喘憋均不明显，复查胸部CT示左肺真菌感染较前有所减轻。 第二次住院情况 第二次住院 复诊 曲霉菌球是肺曲霉菌病最常见的类型，曲霉菌球最常发生于肺空洞内，包括肺结核、支气管扩张、肺囊肿、恶性肿瘤等疾病形成的肺空洞。曲霉入侵和植入空洞，属于腐物性寄生，仅伴轻微的组织侵犯。生长在空洞内的曲霉菌球由曲霉丝缠绕包裹而成，其引流和血供较差，好侵犯局部结构特别是血管，很少侵犯肺实质或经血管扩散。曲霉球最常见的症状是咯血，发生率50-90%，咯血量从很少量到大量致 死性咯血不等。 肺曲霉球咯血频繁或量大时推荐手术切除，抗曲霉药物全身应用不能肯定，口服伊曲康唑可能有效，