晶体与胶体液剖析.ppt

晶体液与胶体液 开普敦大学麻醉科 M.F.M. James 体液组成 水份约占总体重的60% 细胞外液 (20%总体重) 间质液 (15%总体重) 血管内液 (5%总体重) 分泌液 (脑脊液、房水等) 细胞内液 (40%总体重) 体液分布 体重 70 公斤男子 (57%水) 共计42升水 细胞外液 14 升 (20%体重) 间质液 ~ 11.2升 血管内液 (血浆) ~ 2.8升 细胞内液 28 升 (40%体重) 红细胞 ~ 2升 体液分布 体液组成成分 容积渗克分子浓度 用渗透克分子表示有渗透作用颗粒的浓度 容积渗克分子浓度 ? 渗透颗粒数 注意:1毫摩尔NaCl ?2毫渗克分子Na+ Cl- 容积渗克分子浓度 = 毫渗量/升溶质 [阳离子]?2 +葡萄糖+尿素 [140+8]?2 + 5 + 5 = 306毫渗量/升 但血液是非理想溶液，因此实测渗透压较小 容积渗克分子浓度正常血浆容积渗克分子浓度 = 2? Na+? +尿素+葡萄糖 = 285 ? 295 蛋白质在血浆容积渗透克分子浓度中占0.5%。 正常毛细血管对蛋白质的通透性极小，因此产生张力效应。 (有效渗透浓度，即: 两房室之间渗透梯度)(康拉迪现象) 胶体渗透压 血浆与细胞外液渗透压之间的差值 作用小 25 mmHg/7.3 bar 3 kPa 与 730 kPa 总渗透压 在某些组织中起关键作用 支配Starling力 Jv = K[(Pc - Pt) - ?(?c - ?t)] 胶体渗透压 血管内滞留依赖于: 分子大小? 69kDa 带电荷 较小的分子快速经肾脏滤出 葡萄糖(自由水) 等张晶体液 晶体液 真实溶液 跨半透膜自由分布 血浆扩容 输入的容量 快速排除体外 扩充细胞外液:扩充血浆 ? 4:1 扩容作用时间有限 (±90 min) 晶体液 晶体液: 细胞外间隙扩容剂 血浆扩容作用有限 维持尿量 降低血浆胶体渗透压 电解质含量范围 价格便宜! 等张胶体液 等张胶体液 大颗粒混悬液 总体局限在血管内 等容量扩充血容量 体内排除取决于分子大小 渗透效应依赖于胶体颗粒数 渗透效应持续时间2?12小时 高张溶液 晶体液与胶体液用于血液稀释 组织氧合 相对费用 在 Groote Schuur (每升): 任何晶体液 R10 胶体液平均 R100 血浆蛋白 R1000(白蛋白, 血浆蛋白溶液等) 晶体液或胶体液? 胶体液优点:血管内间隙扩容剂等容扩容快速复苏维持胶体渗透压组织水肿轻肺水肿轻 胶体液缺点:影响凝血功能 电解质含量不同半衰期不同不良反应价格贵! 外科手术中的液体治疗 对输液的反应(CI) 晶体液与胶体液90年代早期 确立了胶体液的地位 晶体液的地位受到挑战: 组织水肿增加等同于 肺水肿增加 脑水肿增加 “晶体液时代的结束” Twigley Hillman, Anaesthesia, 1985 所以什么出错了?? 由于胶体液与改善生存率无关，同时由于各种胶体液价格比晶体液贵，除了随机、对照的临床验证以外，在所研究的各类病人中很难看出继续使用胶体液的合理性。 Cochrane Database Reviewers, 2000 荟萃分析 n = 1622例病人，26项无混杂因素的临床验证 创伤、烧伤、外科或败血症并发症 在这些研究中，用胶体液复苏死亡率的绝对危险度增加了7%。 “用胶体液复苏每100例病人额外增加4~7例死亡病例” 晶体液与胶体液系统回顾 评估了82份研究报告 16份符合入选标准 (排除标准：重复、用前期病例作对照、非随机、交叉、胶体与胶体) 晶体液: 乳酸林格氏液、0.9%生理盐水、其它平衡盐溶液 胶体液: 白蛋白、血浆蛋白溶液、淀粉和各种右旋糖酐 晶体液与胶体液死亡率 晶体液与胶体液肺水肿 荟萃分析结论 由于方法学的限制，不能提出任何符合循证医学的临床建议。 晶体液怎么个好法呢? 生理盐水符合生理吗?? 化学正常值= 1GMW/L 盐水GMW = 58.5 gm NaCl = 5.85% 0.9%盐水是等张的吗? 正常血浆渗透压 280~290 mOsm/l 0.9%盐水=154x2=308 mOsm/l 它符合生理学的吗? pH = 6.35 氯离子负荷可引起酸中毒 不符合生理的盐水? 林格是谁? 19世纪一名医生 用蛙心作研究 研发了他的溶液以替代蛙血浆(Na+ = 130mmol/l) 该溶液含130 mmol NaCl、5 mmol KCl、2.5 mmol CaCl2 (140 mmol Cl-) 哈特曼进一步研制了28 mmol的乳酸钠溶液 仍然低张 – 基于蛙血浆 乳酸钠林格氏液 含 131 mmol Na+