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一、膈下脓肿 经前肋缘下部引流是最常用之途径 优点是此途径较安全, 缺点是膈下脓肿多数偏高偏后,从前壁引流不易通畅,目前加用负压吸引可弥补其不足。 对位置较前的脓肿,此手术进路最为理想。 一、膈下脓肿 经后腰部引流途径 此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿,即使是右肝上间隙靠后的脓肿,也可采用此引流途径。 沿第十二肋做切口 避免误入胸腔 二、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位,腹腔内炎性渗出物易积于此间,为腹腔内感染最常见的并发症。 盆腔腹膜面小,吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻 。 二、盆腔脓肿 临床表现 一般表现体温驰张不退或下降后又回升,白细胞增多中性粒细胞比值增高, 脓液刺激直肠和膀胱,病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适,大便次数增多,粪便常带有粘液,尿频和排尿困难等症象。 直肠指诊可发现肛管括约肌松弛,直肠前壁可扪及包块有触痛,有时有波动感。 后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断。 二、盆腔脓肿 治疗 盆腔感染尚未形成脓肿或较小时,可选用适当的抗菌素治疗,热水坐浴、理疗,或用温水灌肠(41℃~43℃),保守治疗。 较大者行盆腔脓肿切开引流术 盆腔脓肿治疗 肠间脓肿 脓液被包围在肠管,肠系膜与网膜之间,可形成单个或多个大小不等之脓肿,由于脓肿周围有较广泛之粘连,常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱,则形成内瘘,脓液即随大小便排出。 临床上可表现有驰张热,腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。 B超可以测出脓腔之部位和大小数目。 确诊而又保守治疗无效时,应考虑剖腹探查引流术。 三、临床表现 (五)腹部体征: 7. 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。 8. 胃肠道穿孔时,因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。 9. 腹腔内积液多时,可以叩出移动性性浊音。 10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 11.直肠指诊时,如直肠前窝饱满及触痛,则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。 三、临床表现 (六)辅助检查: 1.白细胞计数增高,但病情严重或机体反应低下时,白细胞计数并不高,仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象,胃肠穿孔时,多数可见膈下游离气体存在(应立位透视)。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人,或因有休克而不能站立透视的病人,即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。 三、临床表现 (六)辅助检查: 3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质。 4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大,亦可评估腹腔内渗液量。 5.直肠指诊 6.阴道检查和后穹隆穿刺 三、临床表现 (六)辅助检查: 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗: A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法:根据超声或叩诊检查定位,在两侧下腹 部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质:透明、浑浊、脓性、血性、含食物残 渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血,须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升,可作腹腔灌洗。 病因与抽刺液表现 病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 胃十二指肠急性穿孔 急性重症胰腺炎 急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 腹腔实质性脏器损伤 草绿色透明腹水 黄色、浑浊、含胆汁,无臭气 饱食后穿孔含食物残渣 血性、胰淀粉酶含量高 稀脓性略带臭气 血性、臭气重 完全之新鲜不凝血 四、诊断 根据腹痛病史,结合典型体征,白细胞计数及腹部X线检查等,诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征,病情发展迅速。 继发性腹膜炎的病因很多,只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。 四、诊断 腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭某一项重要体征的有无而下结论,要进行全面分析。 例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著; 某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后,腹膜刺激征往往有所减轻。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例,则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶,不应为了等待确定病因而延误手术时机。 五、鉴别诊断 (一)内科疾病:有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现,必须严加区别,以免错误治疗。 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛,疼痛也可因呼吸活动而加重。但
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