急性化脓性腹膜炎解答.ppt

一、膈下脓肿 经前肋缘下部引流是最常用之途径 优点是此途径较安全， 缺点是膈下脓肿多数偏高偏后，从前壁引流不易通畅，目前加用负压吸引可弥补其不足。 对位置较前的脓肿，此手术进路最为理想。 一、膈下脓肿 经后腰部引流途径 此途径适用于左右膈下靠后部的脓肿，即使是右肝上间隙靠后的脓肿，也可采用此引流途径。 沿第十二肋做切口 避免误入胸腔 二、盆腔脓肿 盆腔位于腹膜最低部位，腹腔内炎性渗出物易积于此间，为腹腔内感染最常见的并发症。 盆腔腹膜面小，吸收的毒素也较小、因此盆腔脓肿的全身中毒症状较轻 。 二、盆腔脓肿 临床表现 一般表现体温驰张不退或下降后又回升，白细胞增多中性粒细胞比值增高， 脓液刺激直肠和膀胱，病人感觉有里急后重感即下腹坠胀不适，大便次数增多，粪便常带有粘液，尿频和排尿困难等症象。 直肠指诊可发现肛管括约肌松弛，直肠前壁可扪及包块有触痛，有时有波动感。 后穹隆穿刺和超声检查有助于诊断。 二、盆腔脓肿 治疗 盆腔感染尚未形成脓肿或较小时，可选用适当的抗菌素治疗，热水坐浴、理疗，或用温水灌肠（41℃～43℃），保守治疗。 较大者行盆腔脓肿切开引流术 盆腔脓肿治疗 肠间脓肿 脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间，可形成单个或多个大小不等之脓肿，由于脓肿周围有较广泛之粘连，常伴发不同程度的粘连性肠梗阻、如脓肿穿入肠管或膀胱，则形成内瘘，脓液即随大小便排出。 临床上可表现有驰张热，腹张、或不完全性肠梗阻、有时可扪及压痛之包块。 B超可以测出脓腔之部位和大小数目。 确诊而又保守治疗无效时，应考虑剖腹探查引流术。 三、临床表现 （五）腹部体征： 7. 腹部叩诊可因胃肠胀气而呈鼓音。 8. 胃肠道穿孔时，因腹腔内有大量游离气体平卧位叩诊时常发现肝浊音界缩小或消失。 9. 腹腔内积液多时，可以叩出移动性性浊音。 10.听诊常发现肠鸣音减弱或消失。 11.直肠指诊时，如直肠前窝饱满及触痛，则表示有盆腔感染存在或形成盆腔脓肿。 三、临床表现 （六）辅助检查： 1.白细胞计数增高，但病情严重或机体反应低下时，白细胞计数并不高，仅有中性粒细胞比例升高或毒性颗粒出现。 2.腹部X线检查可见肠腔普遍胀气并有多个小气液面等肠麻痹征象，胃肠穿孔时，多数可见膈下游离气体存在（应立位透视）。这在诊断上具有重要意义。体质衰弱的病人，或因有休克而不能站立透视的病人，即可以行侧卧拍片也能显示有无游离气体存在。 三、临床表现 （六）辅助检查： 3.超声检查显示腹腔内不等量液体及肠管扩张,但不能鉴别液体性质。 4.CT检查对腹腔内实质性脏器病变的诊断帮助较大，亦可评估腹腔内渗液量。 5.直肠指诊 6.阴道检查和后穹隆穿刺 三、临床表现 （六）辅助检查： 5.诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗： A.根据穿刺液的性质判断病因。 B.穿刺方法：根据超声或叩诊检查定位，在两侧下腹 部髂前上嵴内下方进行穿刺抽液。 C. 抽出液性质：透明、浑浊、脓性、血性、含食物残 渣和粪便等几种。 D. 抽出液为全血，须排除误穿可能。 E. 抽出液可作涂片及细菌培养 F. 腹腔内液体少于100毫升，可作腹腔灌洗。 病因与抽刺液表现 病因 穿刺液性质 结核性腹膜炎 胃十二指肠急性穿孔 急性重症胰腺炎 急性阑尾炎 绞窄性肠梗阻 腹腔实质性脏器损伤 草绿色透明腹水 黄色、浑浊、含胆汁，无臭气 饱食后穿孔含食物残渣 血性、胰淀粉酶含量高 稀脓性略带臭气 血性、臭气重 完全之新鲜不凝血 四、诊断 根据腹痛病史，结合典型体征，白细胞计数及腹部X线检查等，诊断急性腹膜炎一般并不困难。明确发病原因是诊断急性腹膜炎的重要环节。 原发性腹膜炎常发生于儿童呼吸道感染期间、患儿突然腹痛呕吐、腹泻并出现明显的腹部体征,病情发展迅速。 继发性腹膜炎的病因很多，只要仔细讯问病史结合各项检查和体征进行综合分析即可诊断。 四、诊断 腹肌的程度并不一定反应腹内病变的严重性。不能单凭某一项重要体征的有无而下结论，要进行全面分析。 例如儿童和老人的腹肌紧张度就不如青壮年显著； 某些疾病如伤寒肠穿孔或应用了肾上腺皮质激素后，腹膜刺激征往往有所减轻。 一般空腔脏器穿孔引起的腹膜炎多是杆菌为主的感染。只有原发性腹膜炎是球菌为主的感染。 对病因实在难以确定而又有肯定手术指症的病例，则应尽早进行剖腹探查以便及时发现和处理原发病灶，不应为了等待确定病因而延误手术时机。 五、鉴别诊断 （一）内科疾病：有不少内科疾病具有与腹膜炎相似的临床表现，必须严加区别，以免错误治疗。 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活动而加重。但