急性心肌梗塞解答.ppt

急性心肌梗死（AMI） 【急性心肌梗塞(AMI)】 急性心肌梗塞：指冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌的缺血性坏死。 临床可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心电图的改变。轻者无明显明显异常。 【发病机理】 冠状动脉粥样硬化造成管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未建立时，下列原因加重心肌缺血即可发生心肌梗塞。 一、冠状动脉完全闭塞 二、心排血量骤降 三、心肌需氧需血量猛增　 诱因 1、饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流缓慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 2、睡眠 迷走神经张力增高，易引起冠状动脉痉挛； 3、用力大便 增加心脏负荷。 心肌梗塞后发生的严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。 【临床表现】 〖一、梗塞先兆〗　 〖二、症状〗 〖二、体征〗　 〖一、梗塞先兆〗　 多数病人于发病前数日可有前驱症状 原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解，甚至在休息中或睡眠中发作。 突发上腹部剧痛、恶心、呕吐、急性心力衰竭，或严重心律失常。 心电图检查，显示ST段一过性抬高或降低，T波高大或明显倒置。 〖二、症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 B〖休克〗 C〖心律失常〗 D〖心力衰竭〗 E〖全身症状〗 A〖胸骨后疼痛〗 最突出的症状 （一）诱因　 （二）部位　 （三）性质　 （四）持续时间及其缓解　 少数病人可无疼痛，起病即表现休克或急性肺水肿。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。 （一）诱因　 无明显诱因，且常发作于安静时。（体力劳动、情绪激动、饱餐和寒冷诱发） （二）部位　 典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 （三）性质　 多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停止动作，直至症状缓解。 （四）持续时间及其缓解　 程度较重，持续时间久，有长达数小时甚至数天 B〖休克〗　 20％病人，数小时至1周内发生。 主要原因有： 1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）； 2、 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张； 3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。 C〖心律失常〗　 75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。 D〖心力衰竭〗　 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。 E〖全身症状〗　 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要由于组织坏死吸收所引起，一般在梗塞后1－2天内出现。 〖二、体征〗　 心脏 心率多增快，第一心音减弱。若心尖区出现收缩期杂音，多为乳头肌功能不全所致。反应性纤维心包炎者，有心包摩擦音。 血压 均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。 心力衰竭、休克体征。 【实验室及其他检查】 〖一、心电图〗 〖二、超声心动图〗 〖三、放射性核素检查〗 〖四、血液检查〗 〖一、心电图〗 （一）特征性改变 （二）动态性改变 （三）判断部位和范围 （一）特征性改变 1．病理性Q波 面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波。 2．ST段抬高呈弓背向上型 面向坏死区周围心肌损伤区的导联上。 3．T波倒置 面向损伤区周围心肌缺血区的导联上。 4. 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波。 （二）动态性改变 1．超急性期　发病数小时内，异常高大两肢不对称的T波。 2．急性期　数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，直立的T波，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。 3．亚急性期　ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。 4．恢复期　数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，可永久存在，或在数月至数年后恢复。 （三）判断部位和范围　 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和侧壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高侧壁病变。 〖二、超声心动图〗　 可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常，室壁瘤。 〖三、放射性核素检查〗 （一）静脉注射99m锝－焦磷酸盐 可与坏死心肌细胞中钙离子结合，坏死区心肌显象，正常心肌不显象。 （二）静脉注射201铊，因坏死心肌血供断绝不能进入细胞，坏死区不显象，正常心肌显象。 〖四、血液检查〗 （一）血象 （二）血清酶 （三）心肌特异蛋白的测定 （一）血象　 1-2天后白细胞可增至10－20×109／L中性粒