院内心肺复苏我们应怎样做2011-1-15精讲.ppt

* All patients admitted to elderly care wards are at significant risk of cardiopulmonary arrest , and therefore we believe a decision for or not for CPR should be documented GUIDELINES SHOULD ALLOW PATIENTS THE RIGHT TO CHOOSE NOT TO RECEIVE CARDIOPULMONARY RESUSCITATION * * * 心跳呼吸停止早期, CO2呼出障碍，导致呼吸性酸中毒；如自主循环呼吸不能迅速恢复，随着时间的推移，组织酸性代谢产物堆积，发生代谢性酸中毒。 碳酸氢钠 一直作为心肺复苏时的一线用药，其用药目的主要是纠正组织内酸中毒。 现在的观点：在心跳呼吸骤停早期，主要是由于呼吸停止所继发的呼吸性酸中毒，如过早给予碳酸氢钠则可引起不利反应。 几点原因 短暂的碱中毒，使氧解离曲线左移，减少血红蛋白中氧的释放，加重组织的缺氧。 电解质平衡紊乱，降低游离钙和非游离钙之比，使血清中钾离子进入细胞内，诱发恶性心律失常，并产生高血钠，增加血浆渗透压。 碳酸氢钠本身可直接抑制心脏功能，降低儿茶酚胺的活性。 碳酸氢钠在体内分解产生CO2 。 碳酸氢钠适应症 有效通气及胸外心脏按压10min后pH 7.2 心跳骤停前已存在代谢性酸中毒 伴有严重的高钾血症 纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效通气；及时有效地进行胸外按压，使CO2能够经弥散至肺并呼出。 在机械通气时可适当过度通气，以降低细胞内PaCO2 时机： 抢救10分钟后如血气分析示代谢性酸中毒存在，可适当使用碳酸氢钠。 四、治疗性低温问题 目前,心肺复苏的质量均不尽如人意,且复苏成功后的脑损伤也很常见 低温治疗有望成为新的复苏措施之一,改善心跳骤停的预后 2002年NEMJ同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究 复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能,低温治疗再次引起了广泛的重视 AHA在 2005 年《CPR指南》中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗 低温治疗再次成为CPR领域的新热点,并在2010年指南中得到进一步的认可。 低温治疗存在的问题 1.全身性降温好还是局部低温好? (如选择性头部降温) 目前研究基本集中在全身性降温治疗 但脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官 2.是早期还是晚期低温治疗好 ? 在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗 3.低温治疗的持续时间多长为宜 ? 欧洲的临床研究采用12～24小时的低温治疗,是否为低温治疗的最佳时间 ? 目前尚没有明确的临床证据 4. 低温治疗的最佳温度控制在多少 ? 32～34℃， 最佳的低温温度目前尚未有明确的定论 当前专家们已达成的共识： 越早越好! 心脏骤停患者的治疗性低温 在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题 动物研究证实:低温治疗时间延长至48小时,其神经保护性作用可能持续到1个月以上 2010 年AHA《CPR指南》 对于心跳骤停复苏后的患者 , 如血流动力学稳定 , 自发产生的轻度低温 (33 ℃ )无需复温治疗 对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停 , 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 , 应将 其体温降至 32~34℃, 共持续12~24小时 , 对患者的恢复有益 五、复苏后管理 缺少复苏后治疗部分是以往指南缺失的环节 2010年的指南强调复苏后管理的重要性并做出明确的建议 2010年指南关注微循环灌注 旧指南关注动脉压、心脏指数等在内的血流动力学 2010年指南对于复苏后综合治疗管理做出说明 着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题,在微血管水平上改善组织的灌注 心脏骤停后的治疗：集束化治疗尤为重要 心脏骤停后治疗初始和后期的关键目标： 1）使自主循环恢复后的心肺功能和其他重要器官的灌注最优化。 2）转运到一个具有综合性的具有心脏骤停后系统治疗能力的医院或重症监护中心。 3）识别和治疗急性冠脉综合征（ACS）。 4）降低体温治疗使神经功能恢复最佳化。 5）预测、治疗和防止多器官功能不全。 ?? 探索之路 任重道远 临床实践建立在经验基础之上 科学研究少 2010 年的指南强调： 心肺复苏的优先次序 低温治疗 复苏后管理 六、CPR中的伦理学问题 CPR终止指标 心肺复苏终止指标 ① 病人已恢复自主呼吸和心跳。 ????? ② 确定病人已死亡。 ???? ③ CPR进