静脉置管术的应用解剖学基础剖析.ppt

静脉置管术（Vein catheterization）的应用解剖学基础 第三军医大学解剖学教研室 李振强 静脉置管术的应用简介 应用范围：全胃肠外营养（TPN）、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展：1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压（CVP），1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术，近10多年静脉置管术广泛应用，有取代静脉切开术的趋势 常用静脉：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉；随着导管制作的不断改进，采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症：气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘 体循环静脉简要复习 静脉特点 上腔静脉系 下腔静脉系 心静脉系（略） 体循环静脉特点 功能：送血回右心房 特点：①管壁薄，易塌陷，管腔大，有瓣膜，吻合多，分深、浅（深静脉：位于肌肉之间，伴行动脉； 浅静脉：位于皮下，粗大，不伴行动脉，易见易摸，临床常用）；②容纳循环总血量的70%左右，称容量血管；③静脉回流过程中，小静脉（属支）不断汇合形成较大的静脉（静脉干），最后经静脉主干注入右心房 静脉瓣：由内膜构成，向心开放，防止血液倒流，四肢较多，下肢为甚 影响静脉回流的因素 外周静脉压与中心静脉压的压力差 胸（膜）腔、心腔的负压吸引 静脉瓣的作用 丰富的吻合（迷宫式吻合） 肌肉收缩、动脉搏动的挤压 重力（地心引力） 上腔静脉系概况 组成：上腔静脉及其属支 收纳：上半身（头颈部、上肢、胸部）静脉血 头颈部静脉回流概况 颅内静脉血 上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况 上肢深静脉血 胸部静脉回流概况 胸前壁静脉血 下腔静脉系概况 组成：下腔静脉及其属支 收纳：下半身静脉血（腹部、盆部、会阴、下肢） 下肢静脉回流概况 深V血 盆部和会阴静脉回流概况 盆部V血 腹部静脉的回流概况 腹后壁的V血 颈内静脉（internal jugular vein IJV) 起、止，管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法 颈内静脉的起、止和管径 颈内静脉的走行、分段、体表投影 走行：在颈动脉鞘内下行，上段与迷走神经和颈内动脉伴行，下段与迷走神经和颈总动脉伴行 分段：甲状软骨上缘平面以上为上段，以下部分等分为中段和下段 体表投影：河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线；代冬芳等—（右）下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线；陈大燕等—（右）头后仰并左偏45°时， 下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线；孙华明等—下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线； 颈内静脉的毗邻关系 颈内静脉的常用穿刺方法 侧别选择：多选右侧。优点—右颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线，管径较粗 穿刺方法：有前路、中路、后路三类方法 置管长度的估计：从刺入点到胸锁关节，再向下到右侧第3胸肋关节，为进入右心房的置管长度；若向下到右侧第2胸肋关节，为进入上腔静脉的置管长度 优缺点分析： IJV解剖形态和位置变异少，管径粗，各穿刺法无明显成年人与小儿差异（小儿穿刺深度略浅），但IJV为负压静脉，而且与颈总动脉、颈根部结构关系密切，若穿刺操作不当，可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤神经等并发症 前路法 穿刺方法：于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘相交点触摸颈总动脉，将动脉向内侧轻推，在动脉搏动点外侧0.3cm处刺入，与皮肤夹角30°~45°，方向垂直向下或略朝外向下进针，深度约2.0cm即可进入静脉 优缺点分析：位置高，损伤颈根部结构如胸膜顶、肺尖的几率较小；但靠近颈动脉窦（大小变化较多），与颈总动脉关系密切，误入动脉几率较大 中路法 穿刺方法：于胸锁乳突肌三角（锁骨上小窝）尖端（传统法）或尖端上方1.5~3.0cm处（改良法）刺入，与皮肤夹角30°~40°，与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左右向下进针，深度约2.0~2.5cm即可进入静脉 优缺点分析：正对IJV的中部，穿中的几率高，最为常用；但距颈根部较近，有损伤颈根部结构的风险，胸锁乳突肌不明显时，不易定位 后路法 锁骨下静脉(subclavian vein SCV) 起、止，管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法 锁骨下静脉的起、止、管径 起：在第一肋外侧由腋静脉移行而成 止：在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉 管径：体调资料—男：1.22cm；女：1.08cm；小儿：1~2岁0.50cm，3~4岁0.61cm，5~6岁0.70cm，7~10岁0.71cm；刘荣志等—新