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静脉置管术(Vein catheterization)的应用解剖学基础 第三军医大学解剖学教研室 李振强 静脉置管术的应用简介 应用范围:全胃肠外营养(TPN)、快速扩容、大剂量化疗、反复多次静脉给药、急症抢救、中心静脉压测定、右心房起博等 应用发展:1929年Sottin首次使用深静脉置管术观测中心静脉压(CVP),1952年Aubanica首次使用锁骨下静脉置管术,近10多年静脉置管术广泛应用,有取代静脉切开术的趋势 常用静脉:颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉;随着导管制作的不断改进,采用外周静脉如颈外静脉、肘正中静脉、头静脉、贵要静脉、手背静脉、足背静脉、额静脉、颞浅静脉等穿刺置管的报道逐渐增多 常见并发症:气胸、血胸、气栓、静脉炎、动静脉瘘 体循环静脉简要复习 静脉特点 上腔静脉系 下腔静脉系 心静脉系(略) 体循环静脉特点 功能:送血回右心房 特点:①管壁薄,易塌陷,管腔大,有瓣膜,吻合多,分深、浅(深静脉:位于肌肉之间,伴行动脉; 浅静脉:位于皮下,粗大,不伴行动脉,易见易摸,临床常用);②容纳循环总血量的70%左右,称容量血管;③静脉回流过程中,小静脉(属支)不断汇合形成较大的静脉(静脉干),最后经静脉主干注入右心房 静脉瓣:由内膜构成,向心开放,防止血液倒流,四肢较多,下肢为甚 影响静脉回流的因素 外周静脉压与中心静脉压的压力差 胸(膜)腔、心腔的负压吸引 静脉瓣的作用 丰富的吻合(迷宫式吻合) 肌肉收缩、动脉搏动的挤压 重力(地心引力) 上腔静脉系概况 组成:上腔静脉及其属支 收纳:上半身(头颈部、上肢、胸部)静脉血 头颈部静脉回流概况 颅内静脉血 上肢、胸前区、肩胛区静脉回流概况 上肢深静脉血 胸部静脉回流概况 胸前壁静脉血 下腔静脉系概况 组成:下腔静脉及其属支 收纳:下半身静脉血(腹部、盆部、会阴、下肢) 下肢静脉回流概况 深V血 盆部和会阴静脉回流概况 盆部V血 腹部静脉的回流概况 腹后壁的V血 颈内静脉(internal jugular vein IJV) 起、止,管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法 颈内静脉的起、止和管径 颈内静脉的走行、分段、体表投影 走行:在颈动脉鞘内下行,上段与迷走神经和颈内动脉伴行,下段与迷走神经和颈总动脉伴行 分段:甲状软骨上缘平面以上为上段,以下部分等分为中段和下段 体表投影:河北医科大《人体解剖学》—耳垂至锁骨胸骨端的连线;代冬芳等—(右)下颌角乳突尖连线中点前0.36cm处与胸锁关节中点外侧1.39cm处的连线;陈大燕等—(右)头后仰并左偏45°时, 下颌角乳突尖连线中点前0.34cm处与胸锁关节中点外侧1.53cm处的连线;孙华明等—下颌角乳突尖连线中点与胸锁关节中点的连线; 颈内静脉的毗邻关系 颈内静脉的常用穿刺方法 侧别选择:多选右侧。优点—右颈内静脉与右头臂静脉和上腔静脉几乎成一直线,管径较粗 穿刺方法:有前路、中路、后路三类方法 置管长度的估计:从刺入点到胸锁关节,再向下到右侧第3胸肋关节,为进入右心房的置管长度;若向下到右侧第2胸肋关节,为进入上腔静脉的置管长度 优缺点分析: IJV解剖形态和位置变异少,管径粗,各穿刺法无明显成年人与小儿差异(小儿穿刺深度略浅),但IJV为负压静脉,而且与颈总动脉、颈根部结构关系密切,若穿刺操作不当,可造成气栓、气胸、血气胸、误入动脉、损伤神经等并发症 前路法 穿刺方法:于喉结或环状软骨平面与胸锁乳突肌前缘相交点触摸颈总动脉,将动脉向内侧轻推,在动脉搏动点外侧0.3cm处刺入,与皮肤夹角30°~45°,方向垂直向下或略朝外向下进针,深度约2.0cm即可进入静脉 优缺点分析:位置高,损伤颈根部结构如胸膜顶、肺尖的几率较小;但靠近颈动脉窦(大小变化较多),与颈总动脉关系密切,误入动脉几率较大 中路法 穿刺方法:于胸锁乳突肌三角(锁骨上小窝)尖端(传统法)或尖端上方1.5~3.0cm处(改良法)刺入,与皮肤夹角30°~40°,与中线平行或朝胸锁关节中点外侧1.5cm左右向下进针,深度约2.0~2.5cm即可进入静脉 优缺点分析:正对IJV的中部,穿中的几率高,最为常用;但距颈根部较近,有损伤颈根部结构的风险,胸锁乳突肌不明显时,不易定位 后路法 锁骨下静脉(subclavian vein SCV) 起、止,管径 走行、分段、体表投影 毗邻 常用穿刺方法 锁骨下静脉的起、止、管径 起:在第一肋外侧由腋静脉移行而成 止:在胸锁关节后方附近与颈内静脉汇合形成头臂静脉 管径:体调资料—男:1.22cm;女:1.08cm;小儿:1~2岁0.50cm,3~4岁0.61cm,5~6岁0.70cm,7~10岁0.71cm;刘荣志等—新
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