酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断剖析.ppt

酒精中毒性韦尼克脑病与酒精戒断综合征 2005研 刁慧芳 韦尔尼克脑病(Wernickes encephalopathy,WE)是由多种原因引起的维生素B1缺乏所致的急性或亚急性以中脑和下丘脑为主的疾病,其患病率不高,但危害大,病死率高,易误诊、漏诊。 酒精戒断综合征 是以酒精的突然戒断或者比通常摄入的酒精量明显减少时,出现各种精神障碍或躯体功能紊乱,再次饮酒可使症状迅速缓解为特征的一组症候群 由于二者均与酒精有密切的关系,临床表现也有诸多相似之处,且有约15%的WE患者同时合并戒断综合征,所以正确鉴别显得尤为重要 病例1,男,45岁,主因坐位摇晃,行走不能3月,加重1周入院. 既往:嗜酒史20年,每日1斤 现病史:患者3个月以来开始出现坐立不稳,摇晃,行走困难,病情逐渐加重,近一周行走不能.6天前症状加重,出现胡言乱语,复视,行走不稳,经常无故摔倒,查头颅CT示轻度脑萎缩,门诊以WE ? 收入院 查体:神清,轻度构音障碍,高级神经活动正常;双眼内收,外展,上视,下视均受限,处固定位;双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,坐位摇晃明显,双侧深浅感觉无异常,双侧巴士征未引出. 辅助检查:血常规,生化全项均正常,头颅CT示轻度脑萎缩 诊断:WE 男,32岁,主因行走不稳2天以共济失调原因待查收入院 既往嗜酒7年,每日一斤左右,近日因故停止饮酒2日后出现行走不稳,需人扶持 查体:神清,语畅,高级神经活动正常;颅神经检查无阳性发现,双侧肢体肌力5级,肌张力正常,双侧指鼻试验,跟膝胫试验欠稳准,四肢震颤,双侧深浅感觉无异常,双侧巴氏征未引出 辅助检查:血常规正常;生化全项均正常;头颅CT未见异常 考虑为酒精戒断综合征 1 病因及发病机制 慢性酒精中毒 进食不足 以酒代餐 吸收不良 胃肠功能紊乱,小肠粘膜病理改变 代谢障碍 肝,胰疾病 孕妇呕吐 营养不良 神经性厌食 1)WE的病因是维生素B1缺乏, 在硫胺或焦磷酸硫胺素缺乏的情况下,三羧酸循环障碍大脑细胞代谢发生障碍引起脑组织中乳酸堆积和酸中毒,干扰神经递质的合成,释放和摄取,导致中枢神经系统功能障碍,表现为急性WE综合征 2)酒精戒断综合征发病原因目前还不太清楚,神经精神症状的出现可能与乙醇刺激的突然解除造成脑内Y-氨基丁酸(GABA)抑制效应的降低及交感神经系统被激活有关 2 临床症状 1)WE发病年龄多为(30~70)岁,平均42.9岁,男性比女性稍多. 典型的急性WE患者可出现3组特征性症状:眼肌麻痹,精神异常和共济失调. 眼肌麻痹 最常见的是双侧外展神经麻痹和复视, 其它: 眼球震颤多以水平和垂直方向为主.上睑下垂,视神经乳头水 肿,视网膜出血和瞳孔对光反射消失或迟钝 眼肌麻痹如能及时治疗,常在24小时内恢复;而眼球震颤需(1~2)周 才能恢复, 精神异常 情感淡漠,定向力障碍,精神涣散,容易激惹,这种异常有时 难与戒酒状态区别,常被称为泛发的混乱状态.精神异常多伴有意识障碍,常表现为意识模糊,嗜睡或昏迷. 共济失调以躯干和下肢为主,上肢较少受累,患者站立,行走困难. 2)戒断综合征临床以震颤状态,抽搐样发作,幻觉,谵妄及震颤性谵妄为主要表现,重症患者还会合并癫痫或癫痫持续状态 3 影像学表现及相关实验室检查 WE 头颅CT扫描可发现双侧丘脑和脑干有低密度或高密度病变,也可见到乳头体密度改变,部分患者的导水管周围有低密度区.颅脑MRI检查发现乳头体萎缩,丘脑内侧及第三脑室,第四脑室,中脑导水管周围脑组织对称性损害是WE较为特征性的表现之一.血清丙酮酸测定,对WE的诊断有益 酒精戒断综合征 头颅CT68.8%有脑萎缩表现,EEG检查46.8%有阳性发现,75%的患者转氨酶异常.其他的生化检查,腹部B超,脑电图均可选择,部分患者可有阳性发现 神经病理学特征 很多学者对急性WE的大脑进行了病理组织学研究,发现受累严重的病变部位均有神经元变性、坏死、缺失,髓鞘结构变性、坏死,星形胶质细胞、少突胶质细胞和毛细血管增生,细胞内水肿和斑点状出血。 根据近年尸检、核磁共振、正电子发射断层扫描(PET)的研究,WE的病变部位较广,见于下丘脑、中央导水管周围灰质、第三、四脑室周围灰质(双侧丘脑内侧,乳头体)、双侧尾状核、大脑皮层、前庭核、橄榄核下部、视神经、小脑蚓部。 1 小脑退化 蒲肯野细胞是易损细胞,小脑蚓部有 明显的蒲肯野细胞密度和分子层容量减少,蒲氏细胞的树突(D