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中国核工业北京401医院 异常心电图 中国核工业北京401医院 徐海峰 心外膜面缺血T对称性倒置 外膜除极、复极延后 箭头：T向量方向 蓝箭头：复极方向顺序 心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变） 心肌缺血时除可出现T波的改变外，还可出现ST段的改变 一、心内膜下心肌损伤型ST段改变： ST段压低：水平型、下垂型 ST向量: 从正常心肌(心外膜) 损伤心肌(心内膜) 心肌缺血的ECG类型（损伤型ST段改变） 2、心外膜下心肌损伤（包括透壁性心肌缺血）：ST段抬高 ST向量：正常心内膜 损伤的心外膜 注意：ST-T波改变无特异性。 心肌缺血 在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移的ST段与R波的夹角≥90° （一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。 （二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。 （三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。 心肌缺血 （四）判断运动试验的阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。 （五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。 第三节 心肌梗塞 冠状动脉闭塞后，随时间推移ECG可出现3种基本图形，其图形改变与冠状动脉供血区域有关： 一、基本图形 ◆ “缺血性”改变：同前 ◆ “损伤性”改变： ◆ “坏死性”改变： （一）“缺血性”改变 缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立 缺血发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置； 若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形变化类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立的T波。 T波向量 （二）“损伤性”改变 1、缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移 2、内膜面（或对侧心肌损伤时）：S-T段平直压低， 外膜面心肌损伤时：S-T段抬高， 明显抬高可形成单相曲线。 一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发生坏死。 损伤型ST段抬高类型 （三）“坏死性”改变——异常Q波 机理：坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量、正常心肌同样除极、产生一个与梗塞部位相反的综合向量 （三）“坏死性”改变——异常Q波 正常心肌心电综合向量背离梗死区→正向向量减少或消失，R波变小，出现QS波。 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。 1、室间隔向量产生q波；2、产生R波 二、心肌梗塞的图形演变及分期 心肌梗塞除了具有特征性图形改变外，它的图形演变也具有一定的特异性，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。 发生急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程 心肌梗塞的图形演变及分期 数分钟 数小时－数周 数周－数月 ３－６月 A:前侧壁Q波型心梗；B:下壁Q波型心梗 陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例 三、心肌梗塞的定位诊断 前间壁： V1-V3 前壁： V3-V5 广泛前壁： V1-V6 高侧壁： I、avL 下壁： II、III、avF 后壁： V7-V9 右室壁： V3R、V4R、V1 四、心肌梗塞的分类和鉴别诊断 非Q波型心肌梗塞:见于多支血管病变，部分向量抵消，所以可以无Q波 （non-Q wave myocardial infaction） Q波型心肌梗塞: Q wave myocardial infaction ST段抬高型心肌梗塞: 非ST段抬高型心肌梗塞: * * 第一节 心房、心室肥大 一、右房肥大(rigt atrial enlargement) 右心房除极在前，右房肥大ECG主要表现为电压增高 心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波的宽度并不增加， 在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。 右心房肥大 左右心房肥大ECG 二、左房肥大（left atrial enlargement） 左心房除极在后，左房肥大ECG主要表现为时间延长 ●心电图表现为P波增宽0.11s，常呈双峰型，双峰间