影像学病案分析资料.doc

密级： 湖北民族学院 本科生病案综合分析报告 本人签名： 年 月 日 前 言 在我国，宫颈癌（Cervical Carcinoma）居妇女恶性肿瘤首位，占女性生殖系统恶性肿瘤的58.5%—93.1%，以35—55岁多见，20岁以前极少发病，60岁以上发病率也有所下降[1]。子宫颈癌的病因虽不甚了解，但与性生活、生育史以及生殖道病毒或细菌感染、性病、种族、地理、营养状况等因素密切相关。宫颈癌多来自宫颈的鳞状上皮和宫颈管腺上皮，前者占95%，大多数癌瘤发生于鳞状上皮和柱状上皮交界的移行区，此移行区位于宫颈外口，年长者移行区上移至宫颈管内。根据肿瘤的生长方式，大体病理形态分为外生长性生长和内生性生长。阴道出血是宫颈癌的只要征象，可以是自然出血或接触性出血，合并感染时白带增多。晚期癌症侵犯盆腔神经丛及膀胱、直肠时可产生疼痛、尿频、尿急，或尿血、排便困难坠胀等症状。宫颈癌的转移方式主要为深部浸润和直接蔓延及淋巴转移，血行转移较为少见，宫颈局部肿瘤体积大小与淋巴转移率、生存率、复发率密切相关，是影响预后的重要因素[2]。宫颈癌临床分期与癌组织生长浸润的关系，见附录. 一、病案介绍 （一）病例特点 患者王某，女，51岁 。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月， 患者1年前到某市计划生育指导站行妇科普查发现宫颈病变，行宫颈TCT检查提示宫颈炎症反应性细胞改变，自行购买中成药治疗（逍遥丸）无效。2月前夫妻同房后开始出现阴道流血，量少，无阴道排液，无腰骶部疼痛，无尿频、尿急、尿痛。遂于2014年11月19日到某市计划生育指导站就诊，行宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，行宫颈活检病检提示宫颈鳞状细胞癌。故来我院，门诊以宫颈癌收入院。 自起病以来，患者精神好，饮食、睡眠可，大小便正常，体力无明显下降，体重较前减轻。 既往史：否认结核、肝炎、高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等病史，1985年行双侧输卵管结扎术，否认药物、食物及花粉等过敏史。 查体：T37.4℃，P78次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，神清，精神好，营养中等，发育正常，自动体位，步入病房，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及明显异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿，脊柱、四肢无畸形，生理反射存在，病理反射阴性。 妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬，接触性出血；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。 门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确。 病理诊断:1、子宫颈中等分化鳞状细胞癌，水平浸润宫颈管壁约2/3，垂直浸润宫颈管约1/2；左右宫旁组织、阴道壁切缘均未见癌；双侧输卵管未见特殊改变，双侧卵巢内见囊性滤泡；增生期子宫内膜。2、（左侧盆腔）淋巴结11枚，均未见癌（0/11枚）。3、（右侧盆腔）淋巴结9枚，均未见癌（0/9枚）。 胸片：左下肺野小结节状淡薄密度影，建议CT进一步检查 左侧肋膈角变钝，考虑胸膜轻度肥厚。 心电图：窦性心律 左前分支阻滞 广泛导联ST-T异常。 彩超：宫颈回声欠均匀 血供丰富 宫颈纳氏囊肿 子宫肌层异常回声 （考虑肌瘤）双侧卵巢小囊 胆囊息肉（4mm稍高回声）右肾结石（3mm强回声） 右乳低回声结节--BI RADS 3级（建议复查）。 盆腔MRI:宫颈癌（Ⅱa期） 宫颈管纳氏囊肿 双侧附件区小囊性病变 双侧腹股沟区及盆壁见多发小淋巴结 骶管囊肿。 （二）初步诊断： 1.宫颈鳞状细胞癌IB1期 2.子宫肌瘤 3.胆囊息肉 4.右肾结石 5.乳腺增生 （三）诊断依据： 1.患者，女，51岁。检查发现宫颈病变1年，同房后有少量阴道流血2月入院。 2.妇检：外阴未见异常；阴道通畅，内见少量淡黄色白带，粘膜无充血；阴道各穹窿存在，质软；宫颈肥大，呈糜烂样改变，质硬；宫体前位，约鸡蛋大小，质中，活动，无压痛；宫旁未触及明显增厚感；双侧附件区未扪及明显异常。三合诊：直肠粘膜光滑，指套无血染，主骶韧带无增厚。 3.门诊资料：2014年11月19日某市妇幼保健院宫颈TCT检查提示宫颈非典型鳞状细胞，意义不明确，2014年11月2