循证医学-提出问题分解.ppt

第二章 提出临床问题  卫生事业管理教研室 学习目标 掌握临床问题的种类和基本结构；掌握提出问题的方法 熟悉问题的来源 了解提出问题的重要性和应注意的问题 主要内容 提出临床问题的重要性？ 临床问题的来源？ 临床问题的种类和结构？ 提出临床问题应具备的条件？ 提出临床问题应注意的问题？ 最佳证据的应用者 (user)为从事临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者。 为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策的科学化，应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳必威体育精装版的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。 提供者（研究者） 创证，主要从事研究，为临床实践提供证据； 应用者 用证，在临床医疗实践中应用高质量的证据进行临床决策。 证据的提供者本身也可以是应用者，而应用者本身的深化发展，又可以成为提供者。 无论证据的提供者和应用者，提出临床问题都是至关重要的第一步，这一步走不好，必将影响循证医学实践后面几步的实施。 提出一个好的问题除了都具有临床的业务基础之外，也要具有相关学科的知识和学术基础，只是要求的程度有所不同。 一、 提出临床问题的重要性 针对临床研究人员（提供者） 临床研究者中提出的问题是否恰当，关系到接下来的临床研究是否具有重要的临床意义，是否具有可行性，是否具有研究价值，并影响着整个研究方案的设计和制定。 提出一个好的问题，才能提出回答该问题最适宜的科研设计方案，从而有助于保障临床研究质量，为临床医生实践循证医学而提供证据。 回答各类临床问题的研究类型 针对临床第一线的医生（应用者） 提出一个好的问题有助于临床医生针对问题制定证据收集的策略并查全或者查准证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和病人的意愿制定医疗决策，提高解决临床问题的针对性。 二、临床问题的来源 不要误以为自己在医学院学到的知识和已有的临床经验足以回答和解决所有的临床问题，也不要误以为解决同一个问题的答案是永恒不变的。 随着医学研究的进展，新的研究结果尝尝否定以前的结论而使我们对一个临床问题的认识不断升华并不断接近真实。因此，临床医师应随时保持好奇心，善于在临床实践中认真观察、发现问题和提出问题. 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容： 1. 临床发现（Clinical finding）： 全面地收集和合理地从病史和体格检查中发现的疑点，从而提出问题。例如，一例32岁女性，以关节肿痛为主诉的病人，在病史和体格检查中发现病人伴有严重的龋齿，如何解释这关节肿痛与严重的龋齿的关系，提示什么？ 2. 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现向心性肥胖，我们需要分析是什么原因导致肥胖，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致肥胖？ 3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）： 了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？肝硬化—腹水 4．鉴别诊断（Differential diagnosis）： 当病人出现一些临床问题时，需要分析判断可能的原因、严重性和对治疗的反应。例如，一活动期红斑狼疮的病人，出现发热，究竟是狼疮活动的发热，还是感染所致的发热？ 5．诊断试验（Diagnostic tests）： 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？ 6．预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可 能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 7．治疗学（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例： 如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可