烟酸缺乏症1例分解.ppt

如何在患者的复杂病情、多种体征、多项检查中抓住主要问题进行判断、筛选，综合分析，使杂乱的头绪简单化，从而得出正确的判断？ 诊断要点？ 病例1 患者男性，74岁。 主诉：四肢麻木1个月，加重半个月。 现病史：患者缘于1个月前出现四肢麻木，病前无感染、预防接种等诱因，表现为双手、双足麻木，双足明显，未予重视，半个月前麻木较前加重，逐渐向上发展，出现双小腿以下麻木，伴走路不稳，踩棉花感，向左右倾倒，外院行头颅MRI检查后诊断为“脑供血不足”，给予药物治疗（具体不详）后症状无缓解，为进一步诊治来我院。 患者自发病来无发热、咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，进食量减少，睡眠可，小便正常，便秘，近2个月来体重减轻20斤。 病例1 既往史：右下肢“体癣”10余年，9个月前病变部位出现红褐色色素沉着。“口腔溃疡、舌体溃疡”病史7个月，3-4个月前因溃疡疼痛不能进食，静点“清开灵、病毒唑、头孢类抗生素”，口服“维生素C、维生素B2”，间断输液两次，共7天，口服药应用至今。否认胃病等病史。否认结核等传染病史。 个人史：无传染病或地方病接触史，生活居住条件良好，无偏食、择食史，附近居民无类似症状，无烟酒及药物、麻醉毒品等不良嗜好，无有毒物质或放射性物质接触史。 家族史：父亲死于“脑出血”，母亲体健，2弟1妹均体健，2子2女体健；无神经病家族史。 病例1 体 格 检 查 T 36.4℃ P 70次/分 R 18 次/分 Bp 130/80mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，查体合作。 皮肤、粘膜：右小腿前侧及双侧足踝部、左小腿前侧可见红褐色及黑褐色色素沉着。 头部及其器官：舌体红肿，菌状乳头消失，可见深沟样裂痕。 神经系统专科情况： 意识清楚，言语流利，记忆力、计算力及定向力正常。 颅神经检查（-）。 四肢肌肉无萎缩，肌张力正常。四肢肌力5级。 双膝关节以下针刺觉及温度觉减退;双腕关节以下、双髋关节以下振动觉减退，双膝关节以下振动觉消失。 双侧腹壁反射正常，双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射（+），双侧膝腱、踝反射消失。双侧Hoffmann征及Babinski征阴性。 双侧指鼻、跟膝胫试验不稳准，Romberg试验征睁、闭眼均不稳，感觉性共济失调步态，需扶持行走。 辅 助 检 查 颈椎MRI（2015-01-13 保定市第一医院 M28912）：C5/C6椎间盘突出；T3/T4椎间盘层面黄韧带肥厚；颈椎骨质增生。 定位诊断 1. 双侧基本对称的四肢麻木，查体深浅感觉均减退，并以远端为主，腱反射减低，感觉性共济失调，定位于周围神经末梢。（末梢神经） 2. 无精神意识障碍，锥体束征阴性，无脊髓平面，无尿便障碍，基本排除脊髓及以上中枢神经系统病变。 拟诊分析： 定位诊断：多发性周围神经病 定性诊断： 1.营养障碍性多发性神经病：B族维生素（维生素B1、烟酸、吡哆醇、维生素B12）缺乏，慢性酒精中毒、胃肠道的慢性疾病及手术后均可导致。该患者症状体征符合末梢神经受损的特点，慢性起病，进行性加重，无确切发病诱因及基础性疾病，故首先考虑该病。 2.代谢性及内分泌障碍性多发性神经病：糖尿病、尿毒症、甲状腺功能减退等各种原因引起的恶病质。该患者无其他系统疾病史及表现，需进一步查甲功及生化以排除。糖尿病性多发性神经炎多以下肢远端感觉异常或疼痛为突出症状，深感觉和踝反射可减弱或消失。本患者无糖尿病病史，化验空腹及餐后血糖。 拟诊分析： 3. 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病：多无前驱感染史，起病缓慢并逐步进展，症状存在至少2个月。表现为感觉运动均有累及的周围神经病。患者进行性四肢无力、伴或不伴肌肉萎缩，肌张力降低、腱反射减弱或消失，四肢末梢型感觉减退，痛触觉和深感觉均可减低。脑脊液细胞数正常，蛋白含量显著增高。电生理检查可见运动传导速度明显减慢，F波潜伏期延长。 4.感染性周围神经病：多有前驱感染病史，出现发热及原发感染部位局部症状，同时合并周围神经损害的症状及体征，该患者无感染病史，实验室检查无感染表现，可除外。 5.化学因素性周围神经病：某些药物如呋喃类、苯妥英钠、磺胺类、异烟肼等，化学品如二硫化碳、有机氯杀虫剂、三氯乙烯等，重金属如砷、铅、汞、铋、铊.该患者发病前用药无特殊，亦无毒物接触史，可除外。 6.副肿瘤综合征：亚急性或慢性起病，少数急性起病，进行性加重，出现四肢无力、感觉障碍，腱反射消失，脑脊液可无异常，肌电图提示神经源性受损，且神经系统症状可以出现在肿瘤之前。本患者为老年男性，无诱因发病，近2个月体重减轻20斤，不能除外，进一步完善胃镜、肺CT、肿瘤五项、