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直肠癌规范化诊疗指南讲述
直肠癌规范化诊指南 5 诊断依据
5.1 病因
直肠癌的发病原因尚未完全阐明,导致发生的原因可归纳为:
5.1.1 环境因素
饮食习惯、肠道细菌、化学致癌物质、土壤中缺钼和硒。
5.1.2 内在因素
基因变异、腺瘤、血吸虫性结肠炎、慢性溃疡性结肠炎。
5.2 高危人群
5.2.1 有便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人。
5.2.2 大肠癌高发区的中、老年人。
5.2.3 大肠腺瘤患者。
5.2.4 有大肠癌病史者。
5.2.5 大肠癌患者的家庭成员。
5.2.6 家族性大肠腺瘤病患者。
5.2.7 溃疡性结肠炎患者。
5.2.8 Crohn病患者。
5.2.9 有盆腔放射治疗史者。
5.3 临床表现及体征
5.3.1 症状
主要表现为直肠刺激症状:便频、里急后重、肛门下坠、便不尽感、肛门痛等。大便表面带血和/或粘液,严重时有脓血便。根据临床表现出现的频度,直肠癌临床表现依次以便血、便频及大便变形多见。
5.3.2 直肠指诊
凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊。检查时动作要轻柔,切忌粗暴,要注意有无肿物触及,肿瘤距肛门距离、大小、硬度、活动度、粘膜是否光滑、有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织。如果肿瘤位于前壁,男性必须明确与前列腺关系,女性患者需做阴道指诊,查明是否侵犯阴道后壁。指诊检查完毕应观察指套有无血迹。
5.4 辅助检查
5.4.1 内镜检查
内镜检查是诊断直肠癌最安全、有效的检查方法。内镜检查可直接观察病灶,并取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性且临床考虑为肿瘤的患者,应重复取材以免漏诊。
5.4.2 X线检查
气钡双重对比造影X线摄片检查表现有:①结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入;②菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬;③不规则的环状狭窄,管壁僵硬,粘膜中断,分界截然;④不规则的腔内龛影,呈三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均;⑤完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示。
应注意,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人产生无病变的错觉。
5.4.3 B型超声波检查
腹部B型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值,应列为术前常规检查内容。
5.4.4 CT扫描检查
腹盆腔增强CT检查应为常规检查项目,对于术前了解肝内有无转移,腹主动脉旁淋巴结是否肿大,癌肿对周围结构或器官有无浸润,判断手术切除的可能性和危险性等,指导术前选择合理的治疗方案提供可靠依据。
5.4.5 胸部X射线摄影检查
应包括胸部正位和侧位片,排除肺转移。对于胸部X线检查异常者行胸部CT检查除外转移。
5.4.6 盆腔MRI检查
MRI具有较高的对比分辨率,可清楚显示盆腔内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌的术前分期和指导手术方案选择有重要作用。
5.4.7 实验室检查
血常规、尿常规、大便常规+大便潜血试验,血型,肝功能、肾功能,凝血功能,血糖,电解质,血清病毒指标检测,肿瘤标志物检查(CEA和CA19-9)。
5.4.8 心电图检查
6 直肠癌的分类和分期
6.1 直肠肿瘤的组织学分类
表1 WHO直肠肿瘤组织学分类(2010)
上皮性肿瘤
癌前病变
腺瘤 8140/0
管状 8211/0
绒毛状 8261/0
管状绒毛状 8263/0
锯齿状 8213/0
不典型增生(上皮内肿瘤),低级别 8148/0
不典型增生(上皮内肿瘤),高级别 8148/2
锯齿状病变
增生性息肉
广基锯齿状腺瘤/息肉 8213/0
经典锯齿状腺瘤 8213/0
错构瘤
Cowden相关性息肉
幼年性息肉
Peutz-Jeghers息肉
癌
腺癌 8140/3
筛状粉刺型腺癌
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