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入院健康评估单 科别： 病室： 床号： 住院号： 一 般资料 姓名： 性别：男□ 女 □ 年龄： 民族： 籍贯： 职业： 婚姻状况：未婚□ 已婚□ 离异□ 再婚□ 丧偶□ 文化程度：文盲□ 小学□ 初中□ 高中□ 中专□ 大专□ 大学及以上□ 工作单位： 邮政编码： 电话： 家庭地址： 邮政编码： 电话： 联系人： 联系人单位（地址）： 电话： 医疗费用负担形式：公费□ 医疗保险□ 自费□ 其他（ ） 入院日期：2009年11月20日 10Am 入院方式：步行□ 扶行□ 背入□ 轮椅□ 平车□ 担架 □ 其他（ ） 记录日期： 2009年11月20日2Pm 健康史陈述者： 可靠程度： 入院医疗诊断： 主管医师： 主管护士： 健康史 主诉： 现病史： 既往健康史 既往健康状况：良好□ 一般□ 较差□ 既往病史： 无□ 有□ （ ） 预防接种情况：无□ 有□ （卡介苗 乙肝疫苗 ） 住院史：无□ 有□ （ ） 手术史：无□ 有□ （ ） 外伤史：无□ 有□ （ ） 过敏史：无□ 有□ （过敏原： 临床表现： ） 目前用药史 目前用药情况：无□ 有□ 药物名称 剂量与用法 末次用药时间 疗效 不良反应 个人史： 出生地： 疫区接触史：无□ 有□ 具体情况 生长发育史：出身情况 顺产□ 难产□ （描述： ） 有无生长发育异常 无□ 有□（描述： ） 月经史： 婚姻情况：未婚□ 已婚□ 结婚年龄 生育史：妊娠 次 顺产 胎 手术产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎 家族健康史： 父：健在□ 患病□ 已故□ 死因 母：健在□ 患病□ 胃溃疡 已故□ 死因 兄弟姐妹： 系统回顾 1．健康感知-健康管理型态 自觉健康状况：良好 一般□ 较差□ 吸烟：无□ 有□ 约 年，平均 支/天。 戒烟： 未□ 已□ 约 年 嗜酒：无□ 有□ 约 年，平均 两/天。 戒酒： 未□ 已 □ 约 年 吸毒：无□ 有□ 名称 ，约 年， 量