枸橼酸抗凝和阿加班抗凝在CRRT的应用.ppt

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枸橼酸抗凝和阿加班抗凝在CRRT的应用 凝血过程 血液凝固是凝血因子按一定顺序激活,最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。 凝血酶原激活物的形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与,枸橼酸螯合游离钙,血清游离钙降低,抑制凝血酶生产,起到抗凝作用,补充钙离子即可迅速恢复凝血活性; 血液进入体外循环后即加入枸橼酸,血液进入体内前补充游离钙,在体外循环局部对血液进行抗凝,体内血液凝血活性不收影响,通过测定游离钙及ACT监测抗凝过程。 枸橼酸抗凝的适应症 存在活动性出血或出血倾向 禁忌症 1.低氧血症(动脉氧分压<60mmHg) 2.严重肝功能障碍。 3.循环衰竭,和(或)组织灌注不足。 4.代谢性碱中毒、高钠血症。 治疗方案 方案1、CRRT(CVVH) 无钙置换液 (调整Na+130-135mmol/L,HCO3 222-25 mmol/L) (1)置换液配方: 3L体系: NS 2150ml 注射用水 850ml 10%氯化钾 7ml 25%MgSO4 2.5ml 50%葡萄糖 10ml NaHCO3 125ml 治疗方案 根据患者血钠、血钾、HCO3- 、血糖水平适当调整,具体参考CRRT处方SOP 枸橼酸钠输入速度 22mmol /h,从血泵前动脉小支路滴入 A.3%枸橼酸钠(113mmol/L),推荐200ml/h开始 B. 4%枸橼酸钠(136mmol/L),推荐160~170ml/h开始 钙剂输入速度 4.5mmol/h,静脉滤网后泵入,接三通管。 10%葡萄糖酸钙(0.232mol/L),推荐15-20ml/h(原液); 5%CaCl2 ( 0.45mol/L),推荐7-10ml/h(原液) 监测指标及目标值 A. 离子钙 体外离子钙(滤器后离子钙):0.35-0.45mmol/L,取标本位置:滤器后静脉滤网之前或静脉 壶内 体内离子钙(滤器前离子钙):0.9-1.1mmol/L,取标本位置:最好是外周血,或者动脉端(可能偏低) 活化凝血时间(ACT)或部分凝血活酶时间(APTT) 目标值:静脉端:ACT或APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍,动脉端:ACT或APTT应与治疗前无明显变化。 监测频率 上机前体内钙离子水平,上机后1小时测体内体外钙离子; 若达标,隔2小时、4小时、 6-8小时复查; 若不达标,调整枸橼酸或钙剂速度,1小时后复查,直至达标后改为隔2小时、4小时、6-8小时复查; 治疗结束时,常规测体内Ca2+、HCO3、Na。 治疗方案 方案2、CVVHDF 含钙置换液(调整Na+130-135mmol/L,HCO3- 22-25 mmol/L) 枸橼酸输入速度 3%枸橼酸钠 250ml/h开始 4%枸橼酸钠 200ml/h开始 (2)上机后30-45分钟检测体内离子钙及滤器后离子钙,视体内离子钙浓度补钙 (3)建议加测ACT,辅助滤器后钙离子评估抗凝状况,并视情况调整钙剂输注速度。另观察透析器凝血情况、静脉压、动脉压、跨膜压等参数变化了解体外凝血情况。 其他同方案1 阿加曲班抗凝 一 抗凝原理 阿加曲班是由右旋精氨酸衍生而来的一种低分子的凝血酶抑制剂,该药对凝血酶有较强的选择性抑制作用,极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。它不但能同循环中溶解状态的凝血酶相结合,而且可以穿过纤维蛋白栅栏,有效作用于与血凝块结合的凝血酶,发挥抗凝作用。 阿加曲班回输体内后经稀释和快速代谢,不影响体内的凝血过程,达到单纯体外抗凝的效应。 二 适应症 所有肝素或低分子肝素抗凝的替代品,用于具有出血倾向的患者; 已经发生HIT/HITTS的首选; 先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者; 各种原因导致的外周动脉闭塞性疾病; 血管外科手术术中、术后抗凝; 体外循环、血液透析、介入治疗术中等 HIT:肝素诱导的血小板减少;HITTS:血小板减少伴血栓形成 三 抗凝优势 1.直接灭活凝血酶的活性,其作用不依赖于抗凝血酶 2.阿加曲班是化学合成药物,无免疫原性,不会导致抗体的生成,治疗剂量对血小板功能无影响,不导致血小板减少症 3.起效快,半衰期短 (15-30,30-52’) 4.具有良好的剂量-反应关系,效果和安全性可预测及监测,与APTT(小剂量)或ACT(大剂量)相关性良好 5.主要由肝脏代谢,通过胆汁粪便排出,即使严重肾衰也正常排泄,故肾功能不全时无需减量。但肝功能不全患者阿加曲班的清除可减少75%,半衰期延长2-3倍,故对此类患者应当加强监测并适当减量。 四 治疗方案 方案一 “首剂+追加给药” 首剂250ug∕kg 追加2ug

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