枸橼酸抗凝和阿加班抗凝在CRRT的应用.ppt

枸橼酸抗凝和阿加班抗凝在CRRT的应用 凝血过程 血液凝固是凝血因子按一定顺序激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。 凝血酶原激活物的形成 凝血酶形成 纤维蛋白形成 枸橼酸抗凝的原理 凝血过程需要游离钙参与，枸橼酸螯合游离钙，血清游离钙降低，抑制凝血酶生产，起到抗凝作用，补充钙离子即可迅速恢复凝血活性； 血液进入体外循环后即加入枸橼酸，血液进入体内前补充游离钙，在体外循环局部对血液进行抗凝，体内血液凝血活性不收影响，通过测定游离钙及ACT监测抗凝过程。 枸橼酸抗凝的适应症 存在活动性出血或出血倾向 禁忌症 1．低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg） 2．严重肝功能障碍。 3．循环衰竭，和（或）组织灌注不足。 4．代谢性碱中毒、高钠血症。 治疗方案 方案1、CRRT（CVVH） 无钙置换液 （调整Na+130-135mmol/L，HCO3 222-25 mmol/L） （1）置换液配方： 3L体系： NS 2150ml 注射用水 850ml 10%氯化钾 7ml 25%MgSO4 2.5ml 50%葡萄糖 10ml NaHCO3 125ml 治疗方案 根据患者血钠、血钾、HCO3- 、血糖水平适当调整，具体参考CRRT处方SOP 枸橼酸钠输入速度 22mmol /h，从血泵前动脉小支路滴入 A.3%枸橼酸钠（113mmol/L），推荐200ml/h开始 B. 4%枸橼酸钠（136mmol/L），推荐160~170ml/h开始 钙剂输入速度 4.5mmol/h，静脉滤网后泵入，接三通管。 10%葡萄糖酸钙（0.232mol/L），推荐15-20ml/h（原液）； 5%CaCl2 ( 0.45mol/L)，推荐7-10ml/h（原液） 监测指标及目标值 A. 离子钙 体外离子钙（滤器后离子钙）：0.35-0.45mmol/L，取标本位置：滤器后静脉滤网之前或静脉 壶内 体内离子钙（滤器前离子钙）：0.9-1.1mmol/L，取标本位置：最好是外周血，或者动脉端（可能偏低） 活化凝血时间（ACT）或部分凝血活酶时间（APTT） 目标值：静脉端：ACT或APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍，动脉端：ACT或APTT应与治疗前无明显变化。 监测频率 上机前体内钙离子水平，上机后1小时测体内体外钙离子； 若达标，隔2小时、4小时、 6-8小时复查； 若不达标，调整枸橼酸或钙剂速度，1小时后复查，直至达标后改为隔2小时、4小时、6-8小时复查； 治疗结束时，常规测体内Ca2+、HCO3、Na。 治疗方案 方案2、CVVHDF 含钙置换液（调整Na+130-135mmol/L，HCO3- 22-25 mmol/L） 枸橼酸输入速度 3%枸橼酸钠 250ml/h开始 4%枸橼酸钠 200ml/h开始 （2）上机后30-45分钟检测体内离子钙及滤器后离子钙，视体内离子钙浓度补钙 （3）建议加测ACT，辅助滤器后钙离子评估抗凝状况，并视情况调整钙剂输注速度。另观察透析器凝血情况、静脉压、动脉压、跨膜压等参数变化了解体外凝血情况。 其他同方案1 阿加曲班抗凝 一 抗凝原理 阿加曲班是由右旋精氨酸衍生而来的一种低分子的凝血酶抑制剂，该药对凝血酶有较强的选择性抑制作用，极低浓度时即可抑制由凝血酶所致的纤维蛋白形成和血小板聚集。它不但能同循环中溶解状态的凝血酶相结合，而且可以穿过纤维蛋白栅栏，有效作用于与血凝块结合的凝血酶，发挥抗凝作用。 阿加曲班回输体内后经稀释和快速代谢，不影响体内的凝血过程，达到单纯体外抗凝的效应。 二 适应症 所有肝素或低分子肝素抗凝的替代品，用于具有出血倾向的患者； 已经发生HIT/HITTS的首选； 先天性或后天性抗凝血酶Ⅲ缺乏的患者； 各种原因导致的外周动脉闭塞性疾病； 血管外科手术术中、术后抗凝； 体外循环、血液透析、介入治疗术中等 HIT：肝素诱导的血小板减少；HITTS：血小板减少伴血栓形成 三 抗凝优势 1.直接灭活凝血酶的活性，其作用不依赖于抗凝血酶 2.阿加曲班是化学合成药物，无免疫原性，不会导致抗体的生成，治疗剂量对血小板功能无影响，不导致血小板减少症 3.起效快，半衰期短 （15-30,30-52’） 4.具有良好的剂量-反应关系，效果和安全性可预测及监测，与APTT（小剂量）或ACT（大剂量）相关性良好 5.主要由肝脏代谢，通过胆汁粪便排出，即使严重肾衰也正常排泄，故肾功能不全时无需减量。但肝功能不全患者阿加曲班的清除可减少75%，半衰期延长2-3倍，故对此类患者应当加强监测并适当减量。 四 治疗方案 方案一 “首剂+追加给药” 首剂250ug∕kg 追加2ug