高血压脑出血微创治疗策略(本院)浅析.ppt

HICH微创治疗策略 新密市中医院神经外科 第一部分 全程治疗原则 一.必须坚持三条治疗原则 (一)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压勿高勿低，大起大落。 (二)控制和降低血压应缓和适度，让血压平稳过度，忌大起大落，影响脑血流灌注。 (三)努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低；忌过度脱水而出现脱水热；忌血色素、红血球过高，血液浓缩；忌短期内输入液体过多；根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。 二.高血压脑出血三大致死因素和九大并发症 颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 感染(肺－早期细菌性感染，中后期霉菌感染，泌尿系感染，颅内及伤口感染，深静脉插管感染)。 提示：治疗上应始终针对这三大致死因素，进行防治。 ㈡九大并发症 肺炎；胃肠道出血；水电平衡紊乱；中枢性高热；泌尿系感染；急性肾功能衰竭；脑梗塞；急性心衰，肺水肿；枕部、骶尾部褥疮。 提示：应严密观察病情变化，及时进行检查处理。 第二部分 分期处理要点 一.入院术前处理 1.检查：细问病史，注意了解有无凝血机制障碍（介入服药），血友病，血管畸形，慢性肾功能不全，高血压，脑外伤等。查体，抽血查肝功、肾功、生化、血常规、血糖，头颅CT。 2.治疗：静注止血药，保持呼吸道通畅，凡无手术指征或暂不手术者。 应用止血剂之后应用脱水药。 3.术前准备：剃头，穿刺点准确定位(CT片或CT下定位)，苯巴比妥钠针0.1 术前半小时肌注（含昏迷患者），普鲁卡因皮试，青霉素钠皮试，插导尿管， 保持患者相对安静，必要时安定针10mg静推，或冬眠灵和非那根各25mg缓慢静注（５分钟内注完），控制好血压，不宜过高，过低。 二.手术时期选择 1.凡幕上血肿超过30毫升，幕下血肿超过10毫升，预计不手术难以过关的患者，主张超早期手术。 2.已发生小脑幕切迹疝的患者，立即手术。 3.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术，超过3-6小时，原则上不考虑手术。 4.幕上血肿小于30毫升，幕下血肿小于10毫升，患者意识清醒，生命体征平稳，偏瘫不完全者，暂不考虑手术；如偏瘫完全，脑反应较重，患者及家长强烈要求手术，可择期手术，原则上发病6-24小时后手术为宜。 5.患者持续昏迷，或呈嗜睡状态，一侧肢体完全偏瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线有移位，发病后20-30天以上，虽病情稳定，生命体征平稳，仍可考虑手术治疗。 三.颅内血肿清除方法 1.准确定位，可采用头表放置标志物，CT引导定位法或CT片定位法进行定位。 2.选择好穿刺点和穿刺靶点，穿刺点的选择要遵循以下四条原则： (1)避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管主干。 (2)穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。 (3)位于额颞叶脑内血肿，要注意避开运动区，侧裂池及脑岛处，如血肿离前额相对较近，穿刺点优先考虑前额部。 (4)慢性硬膜下血肿穿刺点选在血肿内缘离颅骨内板最厚处。 (5)穿刺靶点的选择： 球形血肿，靶点在血肿中心； 肾形血肿靶点选在血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点； 血肿破入脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和侧脑室； 破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺脑部血肿即可； 小脑血肿小于15ml以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿； 如小脑血肿量超过15-20ml，应先穿刺小脑血肿，再作脑室外引流。 3.冲洗液 ⑴有出血倾向者，选用冰盐水较好；但对深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水。 ⑵无出血倾向者，常温下生理盐水500ml+肝素1支，或单用生理盐水。 4.液化剂 ⑴无出血倾向者，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支。 ⑵有出血倾向，尿激酶2-4万单位＋透明质酸酶1支。 ⑶脑室内血肿，或经冲洗液化之后与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种，每次1-2万单位为宜。 5.穿刺抽吸血肿 穿刺成功后，首次抽吸液态血肿部分原则上不得超过15－20毫升，使抽吸血肿后颅内压力不低于5-15厘米水柱，余下颅内血肿的液态部分，可采用生理盐水等量交换，循环冲洗的方法，再将剩余的液态和半固态血肿稀释后，尽量清除出来，让颅内压平稳过渡，不致于形成负压，引起颅内积气。 6.注入血块液化剂 将所需的液化剂混合成2.5－3毫升液体，常规从粉碎针用力推注，使液化剂喷洒到血肿腔各方位，加快血块液化降解过程。 7.闭管与开放引流 液化剂注入后，原则上应闭管（危重和也有新鲜出血的病例也可不闭管）四小时，再按时开放；凡闭管四小时内，出现