休克病例分析详解.ppt

病例分析 休克部分 病例分析一： 男性，24岁，工人，高处坠地后呼吸困难20分钟。 患者20分钟前工作时从3米高处坠地，左侧胸先着落于地面的砖上，出现呼吸困难，被急送入院。 既往体健，无特殊。 查体：T36.5℃，P148次／分，R 40次／分，Bp 80／50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，伴口唇青紫，颈静脉怒张不明显。气管移向右侧，左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。 左胸壁有骨擦音（第4，5肋），局部压痛明显。上自颈部、胸部直至上腹部均可触及皮下气肿。左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音较粗，未闻及啰音。左心界叩诊不清，心律整，心率130次／分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。 一、诊断： 1.张力性气胸（左侧） 2.低血容量性休克 3.多根肋骨骨折 诊断依据 1.左侧张力性气胸（外伤性肋骨骨折，进行性呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸音消失）。 2.低血容量性休克（胸外伤史，BP80／50mmHg，有失血症状）。 3.多根肋骨骨折（胸外伤史，左胸肋第4、5肋有骨擦音，局部压痛明显）。 二、鉴别诊断 1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）。 2.心包压塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等） 3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊浊音等）。 4.多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）。 三、进一步检查： 1.胸穿。? 2.胸部正侧位X线摄片。 3.血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、持续监测BP及其它生命体征，动脉血气分析等。 四、治疗原则： 1.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查。 2. 纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧。 3.抗生素防治感染。 4.对症支持治疗：镇痛、固定胸廓、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。 病例分析二： 男性，57岁。左季肋部被汽车撞伤5小时，口渴、心悸、头晕1小时。 患者5小时前被汽车撞中左季肋部，当时疼痛剧烈，即至医院就诊。经X线摄片诊断为左胸肋骨骨折，卧床休息和局部固定后感觉好转，1小时前觉全腹疼痛发胀，伴头晕、心悸，口渴、烦燥。 查体：T 37.0℃，P 110次/分，Bp 92/65mmHg.神清，面色苍白，心肺（-）。左季肋部皮下瘀斑，压痛。腹稍胀，全腹有明显压痛，以左上腹为著，肌紧张不明显，但有明显反跳痛，移动性浊音（±），肠鸣音可闻，弱。 化验：Hb 80g/L，WBC 9.0×109/L。 一、诊断： 1. 脾破裂，腹腔内出血 2.低血容量性休克 3.左胸肋骨骨折 4.失血性贫血 诊断依据 1. 脾破裂，腹腔内出血（腹痛遍及全腹，伴有腹腔内出血体征。 ）。 2.低血容量性休克（胸外伤史，BP92／65mmHg，有失血症状）。 3.左胸肋骨骨折（左季肋部外伤史，胸片证实肋骨骨折）。 4.失血性贫血（Hg 80g/L）。 二、鉴别诊断 1. 单纯肋骨骨折及软组织挫伤。 2.其他腹腔脏器损伤：肝、小肠 。 3.血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩诊浊音等）。 4.心包压塞（无颈静脉怒张，无舒张压上升，脉压差缩小等）。 三、进一步检查： 1. 腹部B超，腹部平片。 2.胸部正侧位X线摄片。 3.腹腔穿刺。 ? 4.血常规、尿常规、肝肾功能、ECG、持续监测BP及其它生命体征，动脉血气分析等。 四、治疗原则： 1. 保证呼吸道通畅，吸氧。严密观察病情，补充血容量，纠正休克，必要时输血。? 2.开腹探查：脾切除。若条件许可，对裂口缝合或行脾部分切除术。 3.强心、升压及对症支持治疗（镇痛、固定胸廓、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等），防治并发症。 查体：T 36.7℃，P 108次/分，R 22次/分，BP 90/70mmHg。神清，面色稍苍白，四肢湿冷，巩膜无黄染，皮肤粘膜无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，中上腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腔未触及包块，肝脾未及，移动性浊音（-），肠鸣音10次/分，双下肢无水肿。 化验：Hb 80g/L，WBC 5.0×109/L，N 65％，L 32％，M 3％，plt 300×109/L，大便隐血强阳性。 一、诊断： 1. 胃溃疡，合并出血。? 2.低血容量性休克 3.失血性贫血 诊断依据 1.胃溃疡合并出血（规律性餐后上腹痛，制酸药可缓解。呕血，黑便，大便隐血阳性）。 2.低血容量性休克（BP 90/70mmHg ，有失血症状，查体中上腹压痛，四肢湿冷，脉压变小， ）。 3.失血性贫血【Hb 80g/L（ 120g/L）】 二、鉴别诊断 1. 胃癌。? 2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血。 3.出血性胃炎。 三、进一步检查： 1. 急诊胃镜。?