建设项目竣工环境保护验收申请表98905.doc

 PAGE 9 建设项目竣工环境保护 验收申请表 项 目 名 称 建 设 单 位 （盖章） 建 设 地 点 项目负责人 联 系 电 话 邮 政 编 码 环保部门 填 写收到验收申请表日期编 号 国家环境保护总局制 说 明 1．本表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》编制。 2．本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。 3．表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。 4．封面建设单位需加公章。 5．本表属国家级审批须一式6份，属省级审批须一式5份，属地市审批须一式4份。 6．本表主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。 表一 项目名称行业主管部门行业类别建设项目性质（新建 改扩建 技术改造 画√）报告书审批部门、文号及时间初步设计审批部门、文号及时间总投资概算万元其中环保投资万元所占比例%实际总投资万元其中环保投资万元所占比例%实际 环境 保护 投资废水治理万元废气治理万元噪声治理万元固废治理万元绿化、生态万元其它万元报告表编制单位初步设计单位环保设施施工单位开工日期投入试生产日期环保验收监测单位年工作时小时/年工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）： 表二 主要环境问题及污染治理情况简介：废 水 排 放 情 况总用水量 （吨/日）废气 排放 情况废气产生量 （标米3/时）废水排放量 （吨/日）废气处理量（标米3/时）设计处理能力 （吨/日）排气筒数量实际处理量 （吨/日）固体废 弃物排 放情况固废产生量（吨/年）综合利用量（吨/年）排放口数量固废排放量（吨/年）表三 废水 监测 结果排放口编号污染物排放浓度 （毫克/升）执行标准排放总量允许排放量排放去向废气 监测 结果排放口编号污染物排放浓度 （毫克/立方米）执行标准排放总量允许排放量排放去向厂界噪声监测结果噪声 测点 编号监测值 （dB(A)）执行标准其它注：1.废水中汞、镉、铅、砷、六价铬总量单位为千克/年，其他项目总量单位均为吨/年； 2.废气中各项污染物总量的单位为吨/年。 表四 验收组验收意见：表五 验 收 组 成 员 名 单 姓名单位职务、职称签名组长副组长成 员 表六 行业主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字） 年 月 日地方环保行政主管部门验收意见： （公章） 经办人（签字） 年 月 日 表七 负责验收的环境行政主管部门验收意见： 环验[ ] 号 （公章） 经办人（签字） 年 月 日