急性脑血管.doc

PAGE  PAGE 10 急性脑血管病 【定义】 急性脑血管病是由于各种血管性原因引起的一种非外伤性脑局部血液循环障碍，出现局灶性神经损害的一组疾病。在临床上根据病因病理不同分为出血性和缺血性两大类。常见的病类有：脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、动脉硬化性脑梗死、心源性脑梗死等，尚有腔隙性脑梗死、分水岭性脑梗死、出血性脑梗死及混合性中风等。急性脑血管病归属于中医学之“中风”、“暴厥”、“薄厥”、“偏枯”、“卒中”、“半身不遂”等病证范畴。 【诊断标准】 参照全国第四届脑血管病学术会议诊断标准，根据发病时的神经症状和体征，检查头颅CT及MRI，将急性脑血管病分为以下类型： 短暂性脑缺血发作（TLA） 脑梗死 栓塞性脑梗死 血栓形成性脑梗死 腔隙性脑梗死 分水岭性脑梗死 其他病因脑梗死 原因不明脑梗?? 3. 脑出血 4. 蛛网膜下腔出血 5. 脑静脉系统血栓形成（表1—5）。 表1~5 脑梗死与脑出血的主要鉴别要点 脑梗死 脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下起病状态安静状态或睡眠中活动中起病速度十余小时或1~2天症状达到高峰数十分钟至数小时症状达到高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征多为非均等性偏瘫（中动脉主干或皮层支）多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样） 【辩证分型】 诊断要点 主症：神志恍惚，迷蒙，甚至昏迷或昏聩，半身不遂，口舌歪斜，舌强言 謇或不语，偏身麻木。 发病特点：大多数呈急性起病。 病史特征：病发多有诱因，病前常有头晕、头痛、肢体麻木、力弱等先兆。 好发年龄：好发于40岁以上具有两个以上主症，结合年龄、诱因、先兆 症状等方面的特点即可确定诊断。颅脑CT、MRI等检查，有助于诊断。 病类诊断 中络：偏身或一侧手足麻木，或兼有一侧肢体力弱，口舌歪斜，言语不 利者。 中经：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，而无神志昏 蒙着。 中腑：半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，神志恍惚或迷蒙者。 中脏：神昏或昏聩，半身不遂，口舌歪斜，神志清醒后，多有舌强言謇 或不语。 【治疗方案】 治疗原则 有上述临床表现的急性脑血管病，不论是出血性还是缺血性，均可参考本篇进行治疗。 静脉液体：避免给予含糖溶液及补液过量。 血糖：立即测查，如低血糖，静脉滴注10%~20%葡萄糖溶液或推注50% 葡萄糖溶液;如11.1mmol/L(200mg/dl)给予胰岛素。 氧：血氧饱和度测量，如SO290%,给予氧吸入。 血压：一般不需要紧急治疗，除非有其他内科疾病（心肌梗死、心力 衰竭、主动脉夹层）。缺血性脑血管病需要立即降压的适应证是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或平均动脉压（MAP）130mmHg。脑出血应当比脑梗死更积极控制血压，MAP应控制在130mmHg以下。 颅内压增高症：20%甘露醇125~250ml静脉滴注，或甘油果糖250ml 每日2~3次。 中药治疗 （1）痰热内闭清窍证：清开灵注射液20~40ml加入5%葡萄糖注射液或生 理盐水250~500ml中静脉点滴，每日1~2次。 （2）痰热腑实证：大便秘结不通，急用三化承气汤煎服，得利则止。 （3）元气败脱、神明散乱证：参附注射液20ml加入5%葡萄糖注射液或 生理盐水250ml中静脉滴注，或生脉注射液20~40ml加入10%葡萄糖注射液40ml中静脉注射，15min1次，直至厥脱恢复。 辩证施治 辩证施治 （1）痰热瘀血内闭清窍证：神昏，昏聩，半身不遂。起病急骤，鼻鼾痰、 鸣，肢体强痉拘急，项强身热，燥扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。 治法：清热化痰，祛瘀开窍。 方法：羚羊角汤加减。 羚羊角粉分冲0.6~1.2g 珍珠母先煎30g 钩藤15g 竹茹10g 石菖蒲 10g 远志 6g 夏枯草 10g 丹皮 6g （2）痰湿蒙塞清窍证：素体多阳虚湿痰内蕴。发病神昏，半身不遂，肢 体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。 治法：温阳化痰，醒神开窍。 方药：涤痰汤加减。 法半夏 15g 陈皮 10g 枳实 10g 茯苓 15g 竹茹 10g 胆南星 6g 石菖蒲 10g 远志 6g （3）元气败脱、神明散乱证：突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。 治法：益气回阳救逆。 方药：参附汤加减。 红人参另煎兌服16