胆道疾病-徐海涛详解.ppt

胆道疾病; 解剖生理概要;胆道系统包括肝内,肝外胆管,胆囊及Oddi括约肌.起于毛细胆管,终末端与胰管汇合,开口于十二指肠乳头,外有Oddi括约肌围绕;;肝内胆道; 肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。;左右肝管为一级支，左内叶,左外叶,右前叶,右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支; ;肝外胆道;左右肝管在肝门部形成肝总管.左较细长,位于肝门横沟内,与肝总管间形成90度夹角;右肝管较粗短与肝总管间形成约150度夹角;肝门处左右肝右在前,肝左右动脉居中,门静脉左右主干在后;左右肝管的汇合点位置最高,门静脉分为左右主支的分叉点稍低,肝固有动脉分为肝左右动脉的分叉点最低; 肝总管直径为0.4-0.6cm，长约2-4cm，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。;胆总管长约7-9cm,直径0.6-0.8cm.直径超过lcm为病理情况. 分为4段;①十二指肠上段:此段经网膜孔前方.肝十二指肠韧带右缘下行.肝动脉位于其右侧.门静脉位于两者后方.胆总管探查,取石及引流手术多在此段进行;②十二指肠后段:行经十二指肠第一段后方,其后方为下腔静脉,左侧有门静脉和胃十二指肠动脉;③胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或实质内下行;④十二指肠壁内段：胰腺段胆总管下行至十二指肠降部中段后，斜行进入肠管后内侧壁．长约1.5-2cm;85％的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特(Vater)壶腹；壶腹周围有括约肌(称Oddi括约肌)使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15％-20％的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。Oddi括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。;;;变 异;胆囊分为底体颈三部.底部圆钝,为盲端,向左侧延伸形成体部,体部向前上弯曲变窄形成胆囊颈,三者间无明显界限.颈上部呈囊性扩大.称Hartmann袋.胆囊结石常滞留于此处;胆囊为囊性器官,呈梨形,位于肝脏脏面的胆囊窝内,相当于肝右叶与肝方叶之间.长8-12cm,宽3-5cm,容积40—60ml;胆囊管??胆囊颈延伸而成.长1-3cm,直径约0.3cm.胆囊起始部内壁粘膜形成螺旋状皱襞,称Heister瓣,有防止胆囊管扭曲和调节胆汁进出胆囊的作用;胆囊管大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异，可经肝总管前方或后方至其左侧壁与之汇合，或与肝总管平行至十二指肠第一段后方与之汇合，或与右肝管汇合等；胆囊管也可很短或缺如，对手术中防止胆管损伤有重要意义。;;; 胆囊三角(Calot三角)是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域，胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆囊管的重要标志。;; 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉， 胆囊静脉和肝外胆道静脉血流直接汇入门静脉; 胆道系统分布着丰富的神经纤维，主要来自腹腔神经丛分出的迷走神经和交感神经纤维。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生心跳骤停，需高度重视。;肝外胆管壁由三层组织组成：①粘膜层：含杯状细胞和其他含枯液的细胞，显示胆管有分泌功能；②平滑肌和弹力纤维层：受刺激时肌纤维可痉挛性收缩引起绞痛；③浆膜层：由结缔组织组成，含神经纤维和血管分支。;胆囊壁由三层组织组成：①粘膜层：柱状细胞组成．具有吸收作用；底部含小管泡状腺体，可分泌粘液。胆囊内的众多粘膜皱襞，能增加浓缩胆汁的能力；②肌层：内层呈纵形，外层呈环形，夹以弹力纤维；③外膜层：由结缔组织及肝包膜延续而来的浆膜形成。; 胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能，对胆汁排放入十二指肠起着重要的调节作用。; 1．胆汁的生成、分泌和代谢;胆汁呈中性或弱碱性，其主要生理功能是①乳化脂肪,胆盐进入肠道与食物中的脂肪结合使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠粘膜吸收,并能刺激胰脂肪酶的分泌和使其被激活,水解脂类,促使脂肪,胆固醇和脂溶性维生素A,D,E,K的吸收②胆盐有抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成的作用③刺激肠蠕动④中和胃酸; (2)胆汁分泌的调节:受神经内分泌调节.迷走神经兴奋胆汁分泌增加;促胰液素,胃泌素,胰高糖素,肠血管活性肽等可促进胆汁分泌;生长抑素,胰多肽等则抑制胆汁分泌.最强的促进胆汁分泌的是促胰液素.胃酸,脂防和蛋白质的分解产物由胃进入十二指肠后,刺激十二指肠粘膜分泌促胰液素和促胆囊收缩素,