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附件1
道路运输企业自评申报材料式样
辽宁省道路运输企业
安全生产标准化达标考评
申
报
资
料
申报单位:
申报时间:
目 录
1. 企业负责人声明;
2. 考评申请表;
3. 企业基本情况介绍;
4. 企业安全生产管理组织架构;
5. 企业安全生产基本情况:
(1)安全管理从业人员情况;
(2)近三年安全事故情况(重大责任以上);
6. 安全生产标准化自评材料;
(1)自评报告;
(2)自评评分表;
7. 企业准备的佐证);材料参考目录;
8. 附录:
(1)营业执照(复印件
(2)道路运输许可证(复印件)。
企业负责人声明
本人是 公司 ,我公司现正式向 提交企业安全标准化达标申报材料,本人兹郑重声明,此申报材料所述内容属实,本人对其真实性负一切责任。
签名:
年 月 日
(单位公章)
交通运输企业安全生产标准化达标考评
申
请
表
申请日期: 年 月 日
中华人民共和国交通运输部制
交通运输企业安全生产标准化达标考评申请表
企业名称经营范围法人代表注 册 地注册时间申请记录有□ 年 月 无□申请类别 申请等级主管机关相关附件1.企业法人营业执照、经营许可证等 □2.企业基本情况和安全生产组织架构 □3.企业安全生产基本情况 □4.相关安全生产管理体系证书(证明)及近3年安全事故情况 □5.企业自评报告 □主管机关审批意见
年 月 日备 注说明:如有申请记录请在该栏填写最近一次申请时间。
3.企业基本情况
3.1企业成立时间
3.2企业性质
3.3企业资质
3.4主要经营业务
3.5员工人数
3.6车辆台数
3.7运营线路
3.8经营规模
3.9取得业绩等。
4.企业安全生产管理组织架构图
5.安全生产基本情况
5.1安委会成员及安全管理职责
5.2主要领导及部门安全管理职责
5.3安全管理人员情况
序号岗位姓名岗位认证或培训情况安全岗位从业年限
近三年安全生产事故情况(重大以上责任事故)
企业名称:
年
度 营运里程 事故次数受伤人数死亡人数事故责任
追究情况
百万公里
事故频率百万公里
受伤率百万公里
死亡率备注:需主管部门盖章确认。
年 月 日
(主管部门盖章)
6.企业安全标准化自评报告
6.1概述
6.1.1自评目的
6.1.2自评标准
6.1.3自评范围
6.1.4自评方法
6.1.5自评起止日期
6.1.6自评组组成
6.2安全生产标准化建设及自评开展情况
6.2.1安全目标
6.2.2安全管理机构和人员
6.2.3安全责任体系
6.2.4法规和安全管理制度
4.2.5安全投入
6.2.6装备设施
6.2.7科技创新与信息化
6.2.8队伍建设
6.2.9作业管理
6.2.10危险源辨识与风险控制
6.2.11隐患排查与治理
6.2.12职业健康
6.2.13安全文化
6.2.14应急救援
6.2
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