冰桶挑战-关爱渐冻人.doc

 PAGE - 6 - “冰桶挑战-关爱渐冻人”公益项目申报表 填表说明： 1．本表格每项内容皆为必填项，请在相应空格填写。 2．在“项目团队组成及具体分工”、“活动时间表”和“项目预算”处，若表格行数不足，可自行添加行数，但不改变表格原有格式。 3．请在申报表填写完成后，将申报表与相关证明材料打包压缩，邮件与文件命名皆为“冰桶挑战-关爱渐冻人+机构名称”，统一发送至瓷娃娃罕见病关爱中心邮箱：bttz@chinadolls.org.cn （一）机构基本信息机构名称机构所在地机构类别□ 社会团体 □ 民办非企业 □ 基金会 □ 未登记注册（需填写托管或挂靠机构信息___________________________________）机构成立日期机构注册时间机构简介（需包括机构使命、服务领域、活动覆盖区域等） 机构治理（需包括组织架构、理事会成员、监事会成员、决策机制等） 制度建设（请在现有制度处打钩“√”，并把相关制度以附件形式一并发回） □ 章程 □ 财务管理制度 □ 志愿者或会员管理制度 □项目管理制度 □其他（请注明）机构负责人简介（简单阐述个人基本信息与经历） 联系电话邮箱地址（二）机构财务状况财务人员（请在机构现有财务人员处打钩“√”，并把其资质证明和个人简历以附件形式一并发回） □ 全职出纳 □ 兼职出纳 □ 全职会计 □ 兼职会计 □ 均无过往获得资助情况（请列举现在/过往获得的资助情况，包括项目名称、起止时间、资助机构、批准金额、资金到位情况、资助方的联系人） 2013年实际支出情况总支出 元，其中行政支出 元。年度审计报告（请将2012年及2013年度财务审计报告以附件形式一并发回，若没有审计报告请说明原因） （三）示范推广与传播自媒体平台（请在机构现有自媒体平台处打钩“√”，并补充相关链接/名字） □ 官方网站 □ 官方博客 □ 官方微博 □ 官方微信 媒体报道（机构2013年是否有被媒体报道，如有，请附上相关链接） 传播计划（机构本年度是否有传播计划，如有，请简述） （四）申报项目信息项目基本信息项目名称项目实施地点（请具体到区/镇/街道）项目周期年月至年月拟申请资金额度申请项目类型（请在贵组织所申请的项目类型处打钩“√”） □ 直接救助项目 □生活质量改善项目 □公众传播项目 □政策倡导项目 □ 其他项目_______________________。项目概述（不超过300字） 申请项目的理由和背景（针对渐冻人的什么问题？问题产生的原因？为什么有必要解决？是否经过前期调研？不超过1000字） 项目目标总体目标： 具体目标1： 具体目标2： 具体目标3： 项目主要内容及活动 项目受益人群受益人群数量数量（单位：人）直接受益人数间接受益人数项目合作伙伴（在项目实施过程中，有无合作伙伴，如政府、社区组织或相关医疗机构、团体等；若有，请列明有哪些具体的合作伙伴，各自在项目中发挥什么作用？） 项目监测与评估（请说明将如何对项目进行监测与评估） 项目传播计划（请简要说明项目将如何向公众推广传播项目理念、活动内容等信息）项目信息公开（请简要介绍项目管理、财务等信息的对外公示计划）项目风险管理与控制（请分析项目可能面临的风险及应对方案） 项目/机构可持续发展思路（请简要介绍项目/机构可持续发展的思路，不超过300字） 项目团队组成及具体分工姓名性别职务项目专业特长及分工备注（请介绍团队的公益项目运作经验，不超过300字） 主要活动时间表（请在具体活动开展时间的相应月份中打钩“√”）活动内容2014年 2015年（如有9月以后的时间计划请自行添加）11月12月1月2月3月4月5月6月7月8月9月项目预算明细预算项预算细项单价数量金额资金来源备注“冰桶挑战-关爱渐冻人”机构A 如有请注明机构B 如