右心及其在心血管疾病中的作用.ppt

右心及其在心血管疾病中的作用;右心——曾被忽视的器官 右心——正在被认识的器官 右心——重要而难以检测的器官 右心——肺循环的一体观 右心——左心的整体观; 右心在心血管疾病预后中的意义 心室间相互依赖 右心衰竭 右心功能与检测 ;一、右心在心血管疾病预后中的意义 心室间相互依赖 右心衰竭 右心功能与检测 ; 在严重左心功能受损的晚期心衰患者LVEF进一步下降不再影响患者的预后，而RVEF则显示出重要的独立预后意义 Polack 等对34例冠心病心衰患者（LVEF＜40%）研究发现，RVEF＜35%者与右心功能正常者比较，2年生存率明显降低（23% 比 71%，P＜0.05）; DiSalvo等对67例拟行心脏移植晚期心衰患者的研究证明，在多变量成比例的危险生存模型中，运动过程RVEF＞0.35（P＜0.01）和 %VO2＞0.45%（P=0.01）者是全生存的独立预测因子，而LVEF不是全部或无事件生存的预测因子 ; 扩心病患者用超声心动图可观察到不同程度的右心室扩张，该型扩心病是一不同的病理实体，还是疾病过程的不同阶段尚不清楚 右心室与左心室扩张程度相同的患者比右心室不太扩张的患者（左心室＞右心室）的转归要差。如果扩心病LVEF低下的患者同时存在右心室扩张其病死率将增加3倍 ; Ghio 等在常规右心导管术中，用热稀释方法计算的RVEF评估心衰患者，随诊＞17个月，发现最短的生存时间在高PAP/低RVEF组，其风险比较正常PAP/正常RVEF组高7倍。而正常PAP/正常RVEF组与正常PAP/低RVEF组或与高PAP/正常RVEF组的全生存率无差别; 最近Zornoff等分析“生存和心室增大研究（Survival and Ventricular Enlargement Study）”中亚组患者右心功能的意义。用超声心动图测量416例心肌梗死后（平均11±3.2天）患者的右心室功能面积改变，在调整病死率其他临床危险因子后，右心功能仍是总病死率、心血管病死率及心衰的独立预测因子。右心室功能面积改变每下降5%,则增加心血管病死率风险16%,提示心肌梗死后右心功能改变是预后不良的重要预测因子; 三分之一以上的二尖瓣狭窄患者至少存在中度三尖瓣反流，风心病二尖瓣置换术后23%～37%的患者有重度三尖瓣反流。超声心动图显示，风心病晚期中重度三尖瓣反流的发生率高达68%。缺血性二尖瓣反流成形术后3年，重度三尖瓣反流的发生率达74%。继发于扩心病功能性二尖瓣反流成形术后约14%≥Ⅲ级的三尖瓣反流 ; 二尖瓣置换术后发生三尖瓣反流的患者预后不佳，Ruel等随访708例二尖瓣置换术后患者，有中重度三尖瓣反流者多是NYHAⅢ—Ⅳ级，是心衰相关死亡以及全因病死率的独立危险因子。风心病患者二尖瓣置换术后临床与超声心动图的结果显示，有严重三尖瓣反流者5年生存率仅为50%，而轻度三尖瓣反流者无1例死亡; 右心衰竭更多见于严重二尖瓣狭窄（瓣膜口面积＜1.0cm2）和明显肺动脉高压（肺血管阻力＞5 Wood单位）的患者，是60%～70%未治疗患者的死亡原因。慢性严重二尖瓣反流几乎半数患者可发生明显的静息肺动脉高压（肺动脉收缩压＞50mm Hg）, 即使无症状的患者其右心收缩储备下降，也增加心衰的危险。Wencker等在小样本研究中证实，进行二尖瓣外科的患者术前RVEF≤20%者预示术后晚期死亡; 主动脉瓣狭窄患者右心室收缩功能通常能够维持，但如合并右心室收缩功能不全时常并有术前心搏量下降，术后需较大量的变力性药物的支持 传统的教育是，右心室可长期维持严重三尖瓣反流而无不良后果，然而，最近Messika-Zeitoun等证实，连枷样三尖瓣反流患者的生存时间下降，并高发心衰、心房颤动及瓣膜置换术; 2008年Dana Point肺动脉高压会议将左心疾病性肺动脉高压细分为：①收缩功能不全性肺动脉高压；②舒张功能不全性肺动脉高压；③瓣膜性肺动脉高压。而舒张功能不全引起的肺血管改变和右心病变比较隐蔽，临床不易发现，容易误诊与漏诊 根据欧洲一项全人口（＞18岁）539例的普查，用无创性超声多普勒技术，检出左心室舒张功能不全147例，占27.3%。文献报道，左心收缩功能正常的心衰患病率变化较大，从13%到74%，多数报道约为40%; Willens等报道2例左心室舒张功能不全引起的严重肺动脉高压患者，经右心导管检查证实肺动脉收缩压/舒张压（平均压）分别是{88/35（52）mm Hg和117/23（54）mm Hg} ;