和谐健康理赔申请书.doc

和谐健康保险股份有限公司 客户服务电话：4008-816-816 理赔申请书 保险单号投保人姓名性别年龄国籍申请事项： □住院医疗 □定额给付 □意外医疗 □残疾 □重大疾病 □长期护理 □身故 □其他此次申请为： □首次 □再次被保险人信息姓名性别年龄国籍行业职业（工种）有效证件类型： 与投保人关系有效期： 年 月 日至 年 月 日有效证件号码联系电话现单位地址 □ 常住地址 □邮编受益人信息（被保险人本人免填）姓 名性别年龄国籍与被保险人关系证件类型证件号码有效期行业 职业（工种） 联系 电话联系地址 保险金领取方式：□现金 □现金支票 □转账【账户须为受益人本人或其监护人】 如此栏多个受益人需要另附纸张 开户行（写明支行） 户名 银行帐号： 因疾病导致的保险事故适用疾病诊断就诊日期就诊医院/科室治疗经过及诊断结果（若是重大疾病或身故请写明确诊或死亡时间及地点） 因意外导致的保险事故适用意外事故发生的时间及地点时间：地点：处理意外事故的单位单位：联系电话：承办人：联系电话：意外事故经过及治疗过程（若因意外身故请写明死亡时间、地点） 是否投保其他公司□ 是 □ 否公司名称申请日期 / / / /授 权 委 托 书 本人现授权 先生/女士携带本人身份证，依贵公司业务作业规定代为办理如下事项：（以下方格请按授权范围勾选，填写后如有空余请划掉） □办理理赔申请 □受领给付款项 □签订理赔协议 受托人有效证件类型：□身份证 □护照 □军人证 □其它 证件号码： 有效期： 年 月 日 至 年 月 日 联系电话： 联系地址： 本人声明因本人授权所发生的任何纠纷皆与贵公司无关，并同意补偿贵公司因此可能遭受的损失。 授权人（受益人）亲笔签名： 身份证号： 年 月 日 声 明 本人郑重声明：本申请书内容完全属实，否则，贵公司有权拒绝赔付。 本人授权任何医疗机构、保险公司、公安、检察院或其它机构、以及一切熟悉本人或被保险人身体健康状况之人士，均可以将本人或被保险人健康资料（包括既往就诊记录），向和谐健康保险股份有限公司如实提供，本授权之影印件亦属有效。 因本人或受托人过错导致转账不成功、未及时或未全额收取理赔款项的，贵公司不承担责任。 投保单位签章 ： 受益人签名： （有多位受益人时均应填写） 监护人签名： 日期： 日期：申请各种理赔金应备的文件： 申请项目应备文件1.理赔申请书 2.保险单或保险凭证 3.用以确定受益人身份的相关证明、受益人银行存折（卡）复印件 4.住院病历（慢性病及外伤，需同时提供首诊病历） 5.住院费收据、明细及清单 6.门/急诊病历/手册、收据及处方信息 7.病理及其它各项检查结果 8.伤残鉴定书 9.意外事故证明（若是交通事故，需提供交通管理部门出具的交通事故责任认定书；若是工伤事故，须提供相关单位的工伤证明等。） 10.死亡证明书/丧葬或火化证明/户籍注销证明 11.宣告死亡判决书 温馨提示： 1.如非特别注明，上述理赔文件均为原始件； 2.如有必要，可能需要您提供其他理赔申请文件； 3.更多信息，请致电4008-816-816咨询。住院医疗1.2.3.4.5意外医疗1.2.3.4.5.6.9重大疾病1.2.3.4.5.6.7意外身故1.2.3.9.10疾病身故1.2.3.10意外残疾1.2.3.8.9宣告死亡1.2.3.