根本原因.ppt

評審 恭請消防署陳文龍副署長 衛福部企畫司石崇良司長 以及參賽縣市消防局長官 ;重點提示: RCA執行程序;重點提示: 根本原因分析(RCA );重點提示: 確認根本原因;第一張幻燈片;第二,三,四張幻燈片; 第五張幻燈片 (請見授課講義) 以異常事件系統因素決策樹決定本案件是否需要根本原因分析.;第六張幻燈片以異常事件嚴重度評估風險矩陣(再發頻率X嚴重度)決定本案件是否需要根本原因分析. (請見授課講義);第七張幻燈片-魚骨圖總圖;示範範例：為何在下刀前，未發現病人的x光資料錯誤？;第八張幻燈片-第一重要分支;第九張幻燈片-第二重要分支;第十張幻燈片-第三重要分支;第十一張幻燈片-第四重要分支;第十二張幻燈片-第五重要分支;第十三張幻燈片-分析根本原因;第十四張幻燈片找出安全屏障及改善方案(以醫院案件舉例);第十五張幻燈片;根本原因分析競賽評分方式10.非常好 8.很好 6.一般 4.不好 2.很不好 0.根本沒有做到