江门市红十字会贫困和计划生育家庭先天性心脏病儿童-江门红十字会.doc

江门市红十字会贫困和计划生育家庭 先天性心脏病儿童救治申请表 编号： 患儿姓名： 性别： 年龄 联系人: 电话(手机)： 通讯地址： 邮编： 申 请 须 知： 1、本救助对象为江门市三区四市户籍、在我市工作、生活满5年（以患者或患者监护人缴纳社保为主要依据）的非本市户籍，贫困和计生家庭的先天性心脏病患者； 申请资料一式三份，所有资料必须真实、完整，包括：除完整填写“救治申请表”外，须附有患者及其法定监护人的户籍证明副本；由民政部门开具的广东省城乡居（村）民最低生活保障金领取证或镇（街）级以上政府部门出具的贫困证明；患者疾病的医院诊断证明和病历等相关资料；非本市户籍申请者须附上有效的缴纳社保证明材料及现居住地证明。 本市户籍申请者资料经户籍所在镇（街道）政府和市（区）红十字会、卫生计生局；非本市户籍申请者资料经现居住地所在镇（街道）政府、市（区）卫生计生局，社保缴纳所在市（区）红十字会同意并加盖公章后送市卫生计生局、市红十字会审定； 经市卫生计生局、市红十字会审批同意和经市定点医院检查符合手术指征的，由市红十字会安排患者到定点医院进行治疗； 获得资助的患者及其监护人有责任和义务配合市红十字会对有关该患者的公益宣传和采访活动，并同意使用该患者相关的照片、影像等资料； 本申请表的递交并不代表已经评审获得医疗救助； 7、本申请表由市红十字会制作，解释权归市红十字会。 本人确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申请规定。 患者或其监护人签字： 年 月 日 申请救治登记表 患者姓名性别民族照片出生日期身高体重监护人姓名与患者关系身份证号户籍所在地现居住地址患者病情诊断 （类型）确诊医院主诊医师贫困程度是否属计划生育家庭家庭人口医疗费用预算（元）家庭???支付医疗费（元）医疗费可报销的比例及最高金额可报销类型（√）城镇基本医保新农合民政救助其他病况及家庭情况 申请人（签名）：镇 （街） 意见 （盖章） 年 月 日市、区 卫生计生局 意见 （盖章） 年 月 日市、区 红十字 会意见 （盖章） 年 月 日市卫生计生局意见 （盖章） 年 月 日市红十 字会 意见 （盖章） 年 月 日定点医 院意见 （盖章） 年 月 日