流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告.doc.doc

流體力學輪椅座墊、輪椅氣墊座評估報告 一、病患基本資料 1.姓名： 2.性別：□男 □女 3.身分證字號： 4.生日： 年 月 日 5.聯絡方式(地址或電話)： 6.障礙類別 □視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙 □肢體障礙 ：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢 □智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □癡呆症(失智症) □自閉症 □慢性精神病患者 □多重障礙者 □頑性（難治型）癲癇症 □經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 □其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： □染色體異常 □先天代謝異常 □其他先天缺陷 7.障礙級別： □無手冊 □輕度 □中度 □重度 □極重度 ? 二、身體功能檢查 A. 與輔具使用之相關診斷(至多三項)： □中風 □脊髓損傷 □腦性麻痺或發展遲緩 □小兒麻痺 □其他神經疾病 □先天性足部變形 □先天性上肢變形 □下肢骨折 □上肢骨折 □關節炎 □燒燙傷 □部份手 □部份足 □糖尿病 □周邊血管疾病 □其他 B.轉介方式：□自行購買 □ 科醫師 □物理治療師 □職能治療師 □聽語治療師 □義肢裝具人員 □呼吸治療師 □護理師 □社工 □特教老師 □業務人員 □親友 □其他 C.輪椅形式：□他人推動式輪椅（規格化產品／量製）□自行推動式輪椅（規格化產品／量製） □電動輪椅 □電動代步車 □其他 D.座墊型式：□體適型座墊 □輪椅氣墊座 □流體壓力輪椅座墊 □量身訂製座墊 □特殊材質座墊(材質： ) □其他 □座墊品牌： ? 1.坐姿平衡 □良好 □雙手扶持尚可維持平衡 □雙手扶持難以維持平衡 骨盆：□正常 □向前傾／後傾 □向右／左傾斜 □旋右／左轉 背部：□正常 □脊柱側彎 □脊柱前彎 □脊柱後彎 肩部：□正常 □後縮 □前突 髖部：□正常 □內收 □外展 □其他 膝部：□正常 □彎曲變形 □伸直變形 □變形、攣縮（部位： ） □褥瘡（部位： ） 三、特製座墊檢查與配置 是否已有此項輔具□是，請進行下列檢查項目□否，請進行下列配置項目?檢查日期： 年 月 日配置日期： 年 月 日輪椅用途□個人用 □機構或學校用□個人用 □機構或學校用座墊配件□胸帶 □H帶 □軀幹支撐器 （左、右） □頭靠，類型： □其他 □胸帶 □H帶 □軀幹支撐器 （左、右） □頭靠，類型： □其他 底座尺寸□適當 □不適當 公分× 公分提供穩定坐姿支撐 □是 □否□需在 側增加 公分支撐外加沉入式座板□需要下降 公分 □不需要?能夠降低壓力 □是 □否?能夠降低張力 □是 □否能夠去除疼痛/增進耐力 □是 □否能夠矯正變形□是 □否能夠增進功能□是 □否能夠改善外觀□是 □否其他 ?? 四、總結 1.特製座墊之需求：□不需要 □需要（建議配置規格如上欄） 2.特製座墊之適用性：□ 合宜不須任何修改 □ 大致合宜須做修改 □ 不合宜須更換 3.建議事項：