幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表.doc

幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表 单寸 照片 幼儿学籍号： 幼儿所在班级： □新生 □转学 原就读幼儿园： 姓名出生日期国籍 性别民族身份证件号码血型□未知血型 □A血型 □B血型 □AB血型 □O血型 □RH阳性血型 □RH阴性血型 □HLA血型 □未定血型 □其他血型身份 证件 类型□居民身份证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民来往大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他港澳台 侨外□非港澳台侨 □香港同胞 □香港同胞亲属 □澳门同胞 □澳门同胞亲属 □台湾同胞 □台湾同胞亲属 □华侨 □侨眷 □归侨 □归侨子女 □非华裔中国人 □外籍华裔人 □外国人 □其他入园日期户口性质□农业 □非农业★非农业户口类型□城市 □县城 □乡镇户口 所在地 省 市 县/区出生地 省 市 县/区籍贯 县/区现住址是否独 生子女□是 □否是否留 守儿童□非留守儿童 □单亲留守儿童 □双亲留守儿童健康状况□健康或良好 □一般或较弱 □有慢性病 □残疾就读方式□走读 □住校是否进城务工人员子女□是 □否是否 孤儿□是 □否是否残 疾幼儿□是 □否残疾幼 儿类别□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾家庭成 员姓名1 家庭成员学历★□研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他家庭成员关系★□父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属身份证类型★□居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他家庭成员1 出生年月★家庭成员1性别★家庭成员1国籍★家庭成员民族1★ 家庭成 员姓名2 家庭成员学历★□研究生教育 □大学本科教育 □大学专科教育 □中等职业教育 □普通高级中学教育 □初级中学教育 □小学教育 □其他家庭成员关系★□父亲 □母亲 □继父或养父 □继母或养母 □祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □姐姐 □兄弟姐妹 □其他亲属 □非亲属身份证类型★□居民身份证 □军官证 □士兵证 □文职干部证 □部队离退休证 □香港特区护照 □澳门特区护照 □台湾居民往来大陆通行证 □境外永久居住证 □护照 □其他家庭成员2 出生年月★家庭成员2性别★家庭成员2国籍★家庭成员2民族★ 是否监护人□是 □否监护人1姓名身份证件号码监护人2姓名身份证件号码与监护人1关系★监护人1电话★监护人1 手机★ 与监护人2关系监护人2电话监护人2 手机 家庭成员联系地址★监护人1工作单位监护人2 工作单位监护人1 职务监护人1 电子邮箱监护人2 职务监护人2 电子邮箱 说明： 1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。 2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼儿园名称 3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口非农业类型 4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填 5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。 本人确保以上信息准确无误。 监护人签字： 填写日期：201 年 月 日