深圳市道路交通事故社会救助申请表.docVIP

编号： 深圳市道路交通事故社会救助申请表 申请人： 受害人： 申请人与受害人关系： 申请人联系地址： 申请人联系电话： 填表日期： 年 月 日 深圳市公安局交通警察局 制 填表说明 一、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 二、代为申请的医疗机构或殡葬服务机构须在名称处加盖公章。 三、申请救助条件：在本市内发生的道路交通事故符合下列情形之一且受害人和加害人无力承担抢救费用或者丧葬费用的，受害人或者近亲属可以依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定，申请救助基金垫付受害人的抢救费用或者丧葬费用： （一）受害人的抢救费用超过保险公司交强险责任限额的； （二）未参加交强险的机动车肇事造成的受害人伤亡的抢救费用或者丧葬费用； （三）交通肇事逃逸案件中受害人的抢救费用和丧葬费用； （四）其他无法获得交强险赔偿的情形。 致人重伤或者死亡的交通事故的肇事者逃逸，且受害人及其家属无劳动能力、无生活来源，难以维持正常生活的，受害人或者近亲属可依照《深圳市道路交通事故社会救助暂行办法》规定向深圳市公安局交通警察局申请一次性困难救助。 四、受害人需要救助基金救助，且受害人身份难以确定或者受害人及其近亲属由于特殊困难无法提出救助申请的，医疗机构或者殡葬机构可以代为向深圳市公安局交通警察局提出救助申请。 五、救助申请人以提供伪造的交通事故事实，或者提交虚假资料等手段骗取救助基金垫付的，由市公安交管部门责令其退回所骗取的款额并处以等额的罚款；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。 六、申请人应当提供的申请材料见附页。 受害人姓名性别出生年月日身份证号码职 业工作单位联系电话申请救助类型（请选择其中一项）□垫付抢救费 □垫付丧葬费 □一次性困难救助本栏由受害人或其近亲属填写特别声明： 我已经阅读本表的填写说明，清楚申请深圳市道路交通事故社会救助的条件。 我声明：受害人符合深圳市道路交通事故社会救助的申请条件，并且没有商业人身保险、没有社会保险。如有提供伪造的交通事故事实或者提交虚假资料等手段骗取救助基金，我承担由此产生的法律责任。 签名： 年 月 日本栏由医院抢救科室或殡葬服务机构填写交通事故受伤人员伤情诊断和实施抢救情况，或尸体火化情况说明： 以上所提供的材料属实，愿意承担资料真实性的法律责任。 经办人签名： (公 章) 年 月 日 交通事故处理民警意见： 签名： 年 月 日交通事故处理中队领导意见： 签名： (公 章) 年 月 日交通事故处理大队领导意见： 签名： (公 章) 年 月 日救助基金办承办人意见： 签名： 年 月 日救助基金办业务领导意见： 签名： 年 月 日救助基金办领导意见： 签名： 年 月 日市公安交警局领导意见： 签名： 年 月 日申请道路交通事故社会救助材料 一、申请垫付抢救费用应当提供以下材料： （一）深圳市道路交通事故社会救助