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第九篇 呼吸系统 呼吸系统疾病 第一节 慢性阻塞性肺疾病 1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：气流受限为特征，气流受限不完全可逆。 2.病因及发病机制：1) 病因：吸烟。 2) 发病机制：慢支+肺气肿＞小气道炎症＞闭合容积＞肺动态顺应性下降。 3.体征：1) 视诊：桶状胸——（肺气肿）。 2) 触诊：语颤减弱。（补充点：什么情况下语颤减弱或增强） 3) 叩诊：过清音，心浊音界减小，肺下界和肝浊音界下降。 4.实验室检查：1)血气分析：轻中度低氧血症，高碳酸血症。 2) 肺功能检查：首选检查。 a) FEV1/FVC＜70%为气流受限，为气流受限的敏感指标； b) FEV1%预计值80%为气流受限，评价病情严重程度的指标。 c) 肺活量降低。 d) RV/TLC：升高，40%诊断为肺气肿。 e)肺总量（TLC），功能残气量（FRC）及残气量（RV）↑ 5.治疗：1)药物：a) β受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林气雾剂。 b) 抗胆碱能药物：异丙托溴铵气雾剂。 c) 茶碱类：氨茶碱 d) 祛痰药：盐酸氨溴索 注：COPD 的氧疗最常用持续低流量吸氧。COPD 急性加重常用无创机械通气，临床上，机械通气常用于中、重度呼吸困难。 第二节 肺动脉高压和肺源性心脏病 一、肺动脉高压 1.分类及病因1)分为两种：原发性肺动脉高压（PPH）和继发性肺动脉高压。 2)病因：继发性肺动脉高压：最常见的是：COPD。 2.临床表现:1) 最先出现的症状：呼吸困难。 2)特殊症状：雷诺现象及Orner 综合征。 3.体征:1) 肺动脉高压引起的右心衰竭的体征。 （肝静脉回流征阳性、下肢水肿、肝脏淤血等。） 2) P2 亢进 4.实验室检查:1) 血流动力学的诊断标准：静息PAPm20mmHg 或运动PAPm30mmHg。 2) 放射性核素肺通气/灌注扫描：排出COPD 重要手段。 5.治疗:1) 对症治疗:a) 扩肺动脉药物： i. 钙离子拮抗剂：仅对20%人有效；剂量较大。 ii. 前列环素：扩张动静脉及抑制血小板聚集。不良反应多。 iii. NO：吸入NO。 第二节 肺源性心脏病 1.病因 1) 功能性原因:i.缺氧、高碳酸血症和呼吸性酸中毒＞肺动脉痉挛、收缩＞肺动脉高压 ii. 缺氧是肺动脉高压最重要的因素。（主要诱因：感染） 2.临床表现:1) 代偿期:无特异性：咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动后??悸等。 2) 失代偿期:呼吸困难加重，肺性脑病（可出现脑损害症状）。 3.体征:1) 代偿期:i. P2＞A2。 ii. 剑突下心脏搏动增强及收缩期杂音。（提示右心增大） iii. 右心肥厚。 iv. 右颈静脉充盈。 2) 失代偿期:i. 发绀。高碳酸血症＞周围血管扩张＞潮红、多汗。 ii. 颅内压升高＞视网膜扩张及视乳头水肿。腱反射减弱或消失，出现病理反射。 iii. 剑突下心脏搏动增强及收缩期杂音。 4.实验室检查：1) 胸片（胸部X 线检查） i. 右下肺动脉干扩张，横径≥15mm，肺动脉横径/气管横径≥1.07. ii. 肺动脉段突出或其高度≥3mm。 iii. 中央动脉扩张，外周血管纤细，有“残根”征象。 iv. 右心室肥大 2) 心电图检查（诊断肺心病的参考条件：四个里面在加一个问哪个不是） i. 电轴右偏。 ii. 重度顺钟向转位。 iii. 肺型P 波 iv. Rv1+Sv5≥1.05mv。 5.治疗：1) 治疗原发疾病—肺脏疾病 i. 积极控制肺部感染 ii. 纠正缺氧及二氧化碳潴留 2) 治疗继发疾病—右心衰。 第三节 支气管哮喘 1.定义：本质是气道慢性炎症，气流受限完全可逆。 （区别于COPD 的不完全可逆，简单解释就是：比如气管直径10cm，哮喘发作时，支气管平滑肌痉挛，气管管径变细成为1cm，如果应用舒张气管的药物，气管直径由1cm 变为10cm，这叫完全可逆。可是如果是COPD，应用舒张气管的药物，至多气管直径扩张至6cm，这叫不完全可逆。） 2.临床表现 发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。在夜间和凌晨发作和加重常 是哮喘的特征性之一。（题眼） 4. 体征：广泛哮鸣音，呼气相延长。 重度哮喘，寂静胸、心律增快、奇脉、胸腹反复运动和发绀。 5. 实验室检查：1) 痰涂片：咳嗽变异型哮喘痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞可确诊。 2) 肺功能检查：a) 支气管激发试验（乙酰甲胆碱激发试验） b) 支气管舒张试验（测定气道可逆性） c) 呼气峰流速（PEF）24h 波动大于等于20%，也符合气道可逆性改变。 3) 动脉血气分析 a) 早期最常见呼吸性碱中毒（原因：呼吸浅而快）。 b) 后期缺氧加重而出现呼吸性酸中毒（CO2 ↑）+代谢性碱中毒（乳酸↑） 6. 治疗：1) 脱离变应原：防治哮喘最有效的方法。 2)