急危重患者的观察-鞠涛分解.ppt

急危重症患者的观察要点 随州市中心医院重症医学科 鞠涛 课程内容 病情观察的概念及意义 护士应具备的条件 病情观察的方法 病情观察的内容 什么是急危重症？ 即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 观察是连续的，因为病情变化是动态的、发展的，要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经验去观察病情。观察又是一项系统工程，从体征到症状，从躯体到心理都要观察，并且贯穿于护理的全过程。这样才能及时准确地给医生提供第一手资料，使病人尽早得到正确的诊断、治疗和护理，同时也有利于整体护理的实施和提高护理质量。 病情观察的意义 为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据 有助于判断疾病的发展趋向和转归 及时了解治疗效果和用药反应 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 有助于缓解医患矛盾，预防医患纠纷 病情观察中护士应具备的条件 观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及时 有一定的医学知识，严谨的工作作风 有一丝不苟、高度的责任心 有去伪存真、详细分析、反复验证的能力 敏锐的观察能力 要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录 病情观察的方法 直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊。护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。 间接观察法 :借助与医生、家属交流，交接班、阅读病历，检验报告借助仪器，如心电监护仪、血糖检测仪等。 急危重症患者病情观察内容 一般观察 意识状态的观察 生命体征的观察 器官功能的观察（包括凝血、内分泌、代谢等） 免疫功能、水电解质酸碱渗透压的监测 各种管道观察 药物使用的观察 心理的观察 一般观察 表情与面容 皮肤与粘膜 饮食与营养 姿势、步态与体位 呕吐物与排泄物 引流物 睡眠 面容与表情 急性病容？ 慢性病容？ 二尖瓣面容？ 贫血面容？ 紫绀面容？ 苦笑面容？ 樱桃小嘴？ 皮肤与粘膜 主要观察皮肤的弹性、颜色、温度、湿度、有无出血、水肿、黄疸和发绀、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。 姿势与体位 急性腹痛时，患者弯腰捧腹，双腿踡曲，借以减轻病痛；患有胸膜炎或胸腔积液的患者，往往取患侧卧位，以减轻疼痛，有利呼吸 排泄物、呕吐物及引流液 排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，护士应仔细观察排泄物和呕吐物的性状、颜色、数量与气味等。并作好记录，必要时收集标本送检，以协助诊断。引流时应观察各种引流液的量、性质的变化以及引流管是否通畅。 饮食与睡眠 饮食在疾病治疗中占有重要位置，故应观察病人的食欲、食量、饮水量、有无厌食和嗜食异物等情况以及治疗专用饮食的情况。如糖尿病病人饮食控制的好坏与治疗效果有密切关系。睡眠的深浅、时间的长短、有无失眠或嗜睡等现象均应仔细观察。对肝昏迷或脑溢血病人意识丧失后发出的鼾音要仔细辨别，如有怀疑，可观察病人能否唤醒，了解有无意识障碍。 意识状态的观察 神志表示大脑皮层机能状态，反映疾病对大脑的影响程度，是病情严重与否的表现之一。如肝昏迷、脑溢血、脑炎等均可引起不同程度的意识障碍。意识清醒的病人，语言清楚、思维合理、表达明确、对时间、地点、人物判断记忆清楚。 意识障碍 意识障碍(disturbance of consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识模糊(confusion) 谵妄 嗜睡(somnolence) 昏睡(stupor) 昏迷(coma)：浅昏迷、深昏迷 意识障碍程度 1．意识模糊 是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。注意观察意识变化及病人的安全，保持休息环境的安静，供给足够的营养及水分。 2．谵妄 是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。注意床旁要设床档，防止坠床摔伤。 3．嗜睡 病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话及配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。注意观察嗜睡性质、发作时间、次数及夜间睡眠情况，唤醒进食，以保证营养。 4．昏睡 是中度意识障碍，病人处于深睡状态，需强烈刺激或反复高声呼唤才能觉醒，醒后缺乏表情，答话含糊不清，答非所问，很快入睡。注意血压、脉搏、呼吸及意识的变化，防坠床、跌伤。 5．昏迷 是高度意识障碍， 按其程度可分为； （1）浅昏迷 随意运动丧失 ，对周围事物及声光刺激均无反应，但对强烈的刺激如压迫眶上切迹可出现痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血压、脉搏等一般无明显改变。二便潴留或失禁。注意观察意识状态，监测生命体征，保持呼吸道通畅，维持营养，保持二便通畅。