急性心肌梗死的处理措施分解.ppt

STEMI的TIMI危险评分 若预计从首次医疗接触到直接PCI时间120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗 推荐类别 证据级别 缺血症状12小时 I A 症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定 IIa C ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高 III:有害 B J Am Coll Cardiol.?2013?Jan 29;61(4):e78-140 溶栓治疗指征 溶栓治疗用药-尿激酶以及其他 溶栓治疗 推荐类别 证据级别 普通肝素 按体重静脉用药持续48h或直至血运重建，APTT维持在 1.5-2.0倍 I C 依诺肝素 按年龄、体重、肌酐清除率静脉弹丸式给药后继之以皮下注射维持至少 8天或直至血运重建 I A 磺达肝癸钠 如ClCr＞30 mL/min，静脉弹丸式注射继之皮下注射，维持至少 8天或直至血运重建 I B J Am Coll Cardiol.?2013?Jan 29;61(4):e78-140 溶栓治疗患者的抗凝治疗 推荐类别 证据级别 心源性休克或急性重度心力衰竭 I B 出院前非侵入性缺血评估为中高危患者 I C 自发性或轻微活动诱发心肌缺血 I C 溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快） IIa B 溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时 IIa B 溶栓成功24小时后稳定*患者 IIb B 心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI III：无获益 B *临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状 J Am Coll Cardiol.?2013?Jan 29;61(4):e78-140 溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征 STEMI患者行急诊CABG的指征 推荐类别 证据级别 如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征 I B 在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG I B 需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置 IIa B 不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG IIb C J Am Coll Cardiol.?2013?Jan 29;61(4):e78-140 急诊CABG指征 J Am Coll Cardiol.?2013?Jan 29;61(4):e78-140 急诊CABG-抗血小板药物停药规则 行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间 推荐类别 证据级别 急诊CABG前不需停用阿司匹林 I C 如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷至少需停药24小时 I B 短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时 I B 阿昔单抗至少停用12小时 I B 在停用氯吡格雷24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIb B 氯吡格雷停药5天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时 IIb C 2012 ESC STEMI指南-他汀的应用 无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗 STEMI患者应于就诊后尽早检测空腹血脂 I C 所有无禁忌症的STEMI患者，无论基线胆固醇水平，应于入院后早期开始并持续大剂量他汀治疗 I A 他汀治疗后4-6周再次检测LDL-C水平，评估是否达到1.8mmol/L（70mg/dl）的治疗目标 IIa C 2012 ESC STEMI 无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗 所有无禁忌症的STEMI患者应启动或持续高强度他汀治疗 I B 获得STEMI患者的空腹血脂参数是合理的，最好在入院后24h内获得 IIa C 2013 ACCF/AHA STEMI 目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生 2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用 他汀早期/快速获益与其多效性有关 Adapted from Ray KK et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433. 降脂以外作用机制 (早期/快速作用) 血脂相关 (较慢/长期作用) 内皮功能不全 / 激活 高凝/ 血小板激活 抑制 抑制 抑制 抑制 炎症/ 免疫激活 他汀 肝脏 胆固醇 合成 斑块破裂/ 血栓栓塞 富含脂质的斑块 血栓 脂核 他汀 STEMI患者心源性休克的治疗建议 推荐类别 证据级别 无论MI发生时间，STEMI泵衰竭引起的心源性休克患者应行紧急血运重建（PCI或CABG） I B 如无禁忌症，无法行P