急性心力衰竭——急诊急救分解.ppt

氧 疗 治疗急性左心衰的重要措施之一 高流量鼻导管或面罩吸氧，5～ 6L/min，氧气通过50%酒精滤瓶中 长期给氧不易＞60% 使SaO2≥95%（伴COPD者SaO2≥90%） 镇 静 诊断明确的严重心力衰竭应及早应用吗啡治疗，尤其是伴有焦虑及呼吸困难患者。 吗啡3～5mg静注，必要时可重复应用，镇静并减少烦躁带来的心肌耗氧量增加，还可扩张容量血管，减轻心脏负荷 2008ESC指南指出：使用中应监测呼吸，对于存在低血压、心动过缓、AVB、CO2 潴留患者应谨慎 利 尿 减轻心脏负荷，降低心室充盈压纠正水钠潴留 AHF要给予快速利尿剂，首选襻利尿剂 呋塞米20～40mg静脉注射，即可利尿又可扩张静脉，减轻前负荷 给予负荷量后持续泵入效果更佳 噻嗪类、螺内酯，襻类联合应用，效果更好，副反应更少 液体潴留控制后减少剂量 监测电解质及肾功能，低血压、严重低钾慎用 血管扩张剂 硝普 钠 酚妥拉 明 硝酸 甘油 均衡扩张动静脉，降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。从小剂量开始，5~10ug/min开始，根据血压和临床情况逐渐增量。 半衰期短，需维持给药，长期应用防止氰化物及硫氰酸盐中毒。 α受体阻断剂，主要扩张小动脉，初始剂量为0.1mg/min，可逐渐增量，监测血压 作用于血管内皮细胞产生NO，主要扩张小静脉，从5~10ug/min开始，根据血压及临床调整剂量，连续应用24h可产生耐药。 ACEI 扩张小动静脉，减轻前后负荷 在AHF急性期病情尚不稳定者不宜应用ACEI 但AHF和伴有心衰症状或左室收缩功能障碍的AMI患者具有发展为CHF的高危因素，因此应早期应用 ACEI初始剂量应较低，同时监测血压和肾功能，稳定者逐渐增加剂量，直至合适剂量 ARB ARB治疗心衰有效，不劣于ACE 抑制剂。但目前还不能取代ACE抑制剂在心力衰竭治疗的地位。在更多循证医学证据出现之前，仍宜首选ACE抑制剂。 ARB 可用于不能耐受ACE 抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。ARB 和ACE 抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及肾功能恶化，应用时仍需小心。 心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，ARB可与ACE抑制剂合用。 主要用于CHF 洋地黄类制剂 适用于心脏扩大伴左室收缩功能不全，尤其是房颤伴快速心室率者。 应用快速制剂，毛花苷丙0.4mg/次，静注，必要时可重复，24h一般不超过1.2mg。 AMI发病24h内忌用，单纯二尖瓣狭窄忌用，如两者伴有快速房颤者可适当应用。 肥厚梗阻性心肌病忌用，房颤伴预激综合症忌用。 其 他 氨茶碱 解除支气管痉挛，并有一定的强心及利尿作用，可以根据情况选择应用 多巴胺、多巴酚丁胺 通过作用于β受体有增强心肌收缩力作用，但浓度不同，可有α受体作用，可增加心肌耗氧量 磷酸二酯酶抑制剂 氨力农（amrinone）无循证医学证据 肾上腺素 多用于严重泵衰竭病人，尤其对其他药物反应不佳时 钙增敏剂 左西孟旦（Levosimendan) 通过增加肌丝对钙的敏感性从而达到增加心肌收缩力的作用，还可扩张冠状动脉及外周血管，改善顿抑的心肌功能。 适用于收缩功能不全所致的有症状的低输出量而没有严重低血压患者。 心功能的改善呈剂量依赖，12~24ug/kgiv，时间10分钟，然后以0.05~0.1ug/kg/min的速度持续静滴，大剂量时会引起心动过速及低血压。 非药物治疗 机械辅助循环 对AMI所致泵衰竭有效，主动脉内气囊反搏（IABP），左心辅助泵 CRRT 顽固性心里衰竭伴随“利尿剂抵抗”、肾功能恶化、容量负荷过重，可有效清除水、钠负荷 机械通气治疗 无创正压通气（NIPPV） 可明显降低死亡率与插管率 对顽固性肺水肿、严重低氧血症有很好的效果 可选用 间歇正压通气（IPPV）、持续正压通气 （CPAP）、双水平正压通气（BiPAP）、 呼气末正压呼吸（PEEP）等模式 机械通气治疗 无创通气适应症 严重呼吸困难 SaO2＜90% 有创通气适应症 适用于AHF所致的呼吸机疲劳，血管扩张剂、CPAP、BiPAP无效者及气道分泌物多无力咳出者。 谢谢 急性心力衰竭 浙江省中医院 苏建明 急性心力