盆底重建2汇总.ppt

盆底重建依据 盆底重建术就是通过对于松弛的组织进行悬吊、修补，并采用对人体无伤害的材料代替原有的病损组织，重建盆底组织架构，并且具有弹性效果，无排斥反应，是病人体内长久有效的“柔性支架”。术后控尿效果好，不易复发，并且保留了子宫等无病变组织，对患有内科疾病、体质虚弱、不能耐受大手术的患者更加适宜。 新概念: 一. 1994年Delancey将盆底比作是承托盆腔器官的“吊床”样结构，首次提出盆底三个支持层面（three levels）的新概念。 Leve-1（第一水平） 顶端悬吊支持（suspension），侧方子宫骶韧带向中间与宫颈周围环连接，即由骶韧带-子宫主韧带复合体垂直悬吊支持子宫、阴道上1/3，是盆底最为主要的支持力量； 上层支持结构，包括盆内筋膜 系膜和韧带，它们呈辐射状将盆底中线器官分别固定于盆腔四周的骨壁，从垂直方向提供 “吊床”的悬吊力量 吊床理论 尿道床垫：盆内筋膜、阴道前壁 床架床脚：盆筋膜弓腱、肛提肌 Ⅰ级支持：主、骶韧带 Ⅱ级支持：盆筋膜弓腱及阴道直肠旁筋膜 Ⅲ级支持：盆膈及上下筋膜 宫骶韧带 宫骶韧带 盆筋膜弓腱 耻骨宫颈韧带 耻骨宫颈韧带 Leve-2（第二水平） 直肠阴道筋膜、耻骨宫颈筋膜向两侧与盆筋膜腱弓相连，由耻骨宫颈筋膜附着于两侧腱弓形成的白线和直肠阴道筋膜及肛提肌水平支持膀胱阴道上2/3和直肠； 中层支持结构，包括肛提肌群，这些肌群有的呈U形，有的呈水平“∞”字形，包绕直肠和尿生殖道，前后分别固定于耻骨和尾骨。它们从水平方向提供“吊床”的支撑力量。 Leve-3（第三水平） 远端融合支持（distalfusion），耻骨宫颈筋膜体和直肠阴道筋膜远端延伸融合于会阴体，在会阴中心腱与会阴体近端融合，支持尿道远端。 远端支持结构，包括会阴体与括约肌，它们居骨盆下口的中央，来自盆壁四周的纤维或肌束从不同角度集中融入会阴体，此处外括约肌纤维也呈水平“∞”字形予以加固。此层是“吊床”抗盆腔器官脱垂的最后一道防线。 新概念： 二. 盆底解剖结构的三腔室概念： 现代盆底结构解剖学的描述日趋细致，腔室理论是代表，它从垂直方向将盆底结构分为前盆腔、中盆腔、后盆腔。前盆腔包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔包括阴道顶部、子宫；后盆腔包括阴道后壁、直肠。由此将脱垂量化到各个腔室。 盆筋膜腱弓 耻骨尿道韧带 子宫 膀胱 宫骶韧带 后肛板 主韧带 外韧带 盆底 前盆腔结构功能障碍主要是指阴道前壁的膨出，同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛可发生在阴道下段，即膀胱输尿管间嵴的远端，称前膀胱膨出，也可发生在阴道上段，即输尿管间嵴的近端，也称后膀胱膨出。 临床上两种类型的膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关，后膀胱膨出为真性膀胱膨出，与压力性尿失禁无关。 重度膀胱膨出可出现排尿困难，需将膨出的膀胱复位来促进膀胱排空。重度膀胱膨出患者可掩盖压力性尿失禁的症状，需膨出组织复位后明确诊断。选择手术时一定要明确解剖缺陷的具体部位。故前盆腔功能障碍表现为下尿道功能障碍性疾病。 膀胱膨出 膀胱膨出+尿道膨出 中盆腔结构功能障碍表现为盆腔器官膨出性疾病，主要以子宫或阴道穹窿脱垂以及肠膨出、子宫直肠陷窝疝形成为特征。 子宫脱垂III度 膀胱膨出IV度 子宫脱垂IV度 前后壁膨出IV度 后盆腔结构功能障碍主要表现为直肠膨出和会阴体组织的缺陷。 直肠膨出 宫颈延长 会阴体损伤 会阴体的肌肉 直肠旁柱 直肠阴道筋膜 女性盆底结构解剖学的整体理论： 腔室理论和阴道支持轴三个水平概念代表了现代解剖学对盆底结构的描述。1990年Petros和Ulmsten提出了“整体理论”，即不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在现代盆底解剖学中不再孤立理解。 不同腔室和水平的脱垂之间相对独立，例如阴道支持轴的DeLancey第一水平缺陷可导致子宫脱垂和阴道顶部脱垂，DeLancey第二、第三水平缺陷常导致阴道前壁和后壁膨出。 总之，以上不同腔室、不同阴道支持轴水平共同构成一个解剖和功能的整体，在这类疾病的诊治中应注重“整体理论”指导下的特意位点的修复。 耻骨 膀胱 尾骨 子宫 直肠 阴道 压力性尿失禁 膀胱膨出 直肠膨出 子宫顶部脱垂 异常排空 频率和紧迫性 遗尿症 粪失禁 粪失禁 便秘 盆腔疼痛 缩窄阴道 不同腔室和水平的脱垂之间又相互影响，例如压力性尿失禁在行耻骨后膀胱颈悬吊术（Burch术）后常有阴道后壁膨出发生，阴道顶部脱垂在行骶棘韧带固定术后可发生阴道前壁膨出。 盆底重建三原则 （1）重建术治疗的基本点应该是：恢复解剖，恢复功能，微创。 （2）根据DeLancey理论，应注意盆底3个层面的修补或重建。 （3）重建手术方法很多，大体可归纳为“3-R”即