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上海市职业安全健康研究院 上海市化工职业病防治院 专业技术职务聘任申报表 姓 名 现 任 职 务 申 报 职 务 申 报 日 期 填 表 说 明 1．本表由本人用黑色钢笔、签字笔填写，或计算机填写打印（签字栏目须由本人亲笔签字，不可打印）。 2．本表一律用A4纸，正反面打印。 3．按表中各栏目要求认真填写。具体内容真实、详尽，全面科学地反映应聘人员水平、能力和实绩。若某些栏目填写不下的，可另加附页，并装订入内。 一、基本情况 姓 名 所在部门（科室） 性 别 民 族 出生年月 参加工作 年 月 何时加入何 党派任何职 学 位 最高学历 毕业学校及 专 业 毕 业 时 间 现任专业 技术职务 聘 任 时 间 申报专业技术职务 取得专业技术职务任职资格 （专业技术资格）名称及专业 取 得 时 间 职称外语考试等级及成绩 职称计算机考试 等级及成绩 参加何学术团体任何职、主要社会兼职 何年何月在何地、何单位（学校）考察、进修 二、主要学习及工作经历（从高中开始填写） 起止年月 工作（学习）单位及部门 职务（岗位） 职 称 证明人 备 注 三、任职期间发表的论文、论（译）著情况 发表论文 共计： 篇 其中：核心期刊 篇 国家级刊物 篇 其 他 篇 出版学术专著 部，著作、论文引用总次数 ，他引次数 。 代表性论文、出版的论（译）著、教材（或参与制定/修订法规标准） 论文、论著名称 何时在何刊物发表或出版社出版 刊物类别 本人承担部分及字数 本人排名/总人数 四、任职期间承担科研项目、获奖、成果鉴定等情况 1、承担科研项目情况 项目名称 起止时间 总经费/个人经费（万元） 项目编号 项目来源 排 名 2、获奖情况 成果名称 奖励名称 奖励部门 等级 获奖时间 排 名 3、成果鉴定 成果名称 鉴定时间 鉴定部门 成果转让情况 排 名 五、任职期间的主要业绩 本人谨此声明： 以上所填信息及附报证明材料均属真实，如有不实之处，本人愿承担相关责任。 申报人签名： 年 月 日 六、部门（科室）推荐意见 （对申报人员任现职以来履行岗位职责情况、科研、管理能力等进行考核、评议，形成推荐意见） 部门（科室）负责人签字： 年 月 日 七、组织人事部审核意见 （对申报人的学历、经历、任职资格证书、年度考核等情况审核意见） 负责人签字： 年 月 日 八、医务部审核意见 （对申报人的业绩、论文论著、科研项目、获奖和成果鉴定等情况审核意见） 负责人签字： 年 月 日 九、院岗位聘用小组意见 自 年 月 起，聘 任 该 同 志 为 专 业 技 术 职 务。 技术委员会主任签字： 年 年 月 日 十、单位意见 负责人签字： （盖 章） 年 月 日 2