危险化学品经营许可证申请书.doc-附件.doc

附件 危险化学品经营许可证 申 请 书 □申请 □延期 □变更 申请企业 注册地址 经 办 人 联系电话 填写日期 铜陵市安全生产监督管理局 制样 表一 企业基本情况 企业名称 注册地址 登记机关 经济类型 主要负责人 营业执照编号 联系人 联系电话 原经营许可证编号（延期、变更填写） 从业人员 数量 安全管理人员数量 经营场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 储存场所 地址 产权 自有□ 租赁□ 占地面积 （平方米） 重大危险源 是□ 否□ 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 变更信息 （变更填写） 变更前 变更后 企业名称 主要负责人 注册地址 主要管理制度 表二 申请经营危险化学品范围 品名 是否 储存 年销售量（吨） 品名 是否 储存 年销售量（吨） 剧毒 化学品 成品油 易制爆 化学品 其他危险化学品 非药品类易制毒 化学品 申请经营方式 批发□ 零售□ 经营企业意见 主要负责人签字： （盖章） 年 　 月 　日 表三 危险化学品储存基本情况登记表 库房/罐区 位置 库房/储罐 情况 储存物质 面积(m2)/体积(m3) 火灾危险性类别 最大储量(t) 物质 状态 投用 时间 危险化学品重大危险源基本情况 重大危险源级别 重大危险源备案号 构成重大危险源子单元名称 主要安全监测监控措施 属地监管 部门意见 负责人签字： （盖章） 年 月 日 注：如危险化学品经营许可证由县（区）审批、颁发，不填本栏。 表四 发证机关审查意见 发 证 机 关 处 理 意 见 科室负责人： 年 月 日 发 证 机 关 审 批 意 见 局负责人： （盖章） 年 月 日 正 副 本 载 明 内 容 单位名称 企业 负责人 企业住所 批准 经营方式 发证日期 证书编号 有效期 至 许可范围