報名表格-康樂及文化事務署.doc

主辦 先進運動會2016 ― 長跑比賽 ~ 報名表格 ~ （活動編號：4044 3575） 辦事處專用（限閱） 編號 請「」號男子組 女子組 □ 甲組 （60歲） □ 甲組 （60歲） □ 乙組 （5 - 59歲） □ 乙組 （5 - 59歲） □ 丙組 （0 - 54歲） □ 丙組 （0 - 54歲） □ 丁組 （5 - 49歲） □ 丁組 （5 - 49歲） □ 戊組 （ - 44歲） □ 戊組 （ - 44歲） □ 己組 （35 - 39歲） □ 己組 （35 - 39歲） 參賽者資料 （註有「*」號的欄目必須填寫，否則申請恕不受理；填報緊急聯絡人姓名及電話號碼前，請考慮應否先徵得其同意。） *姓名：（中文） （英文） （必須與身份證明文件相同） 中文電碼： *性別： 男 女 *出生日期： *身份證明文件號碼： 日 月 年 *聯絡電話： （日）__________________ （夜）____________________　（手提電話）____________________ *緊急聯絡人姓名： *緊急聯絡人電話： *地址／傳真號碼／電郵地址：_____________________________________________________________________________ 【聲明】 ： 在表格內填報的資料全部屬實，並符合的參資格。本人明白有虛報資料，會即時取消參賽資格，所得成績亦告作廢，所繳報名費用不退還已閱讀章程同意遵守有關健康及體能良好，適宜參加比賽。如疏忽或健康或體能欠佳而致參加時傷亡，無須負責人明白如他人冒名頂替參加賽事，本人所得的成績及獎項取消 參者簽署： 日期： 註 ： 1 。 遞交本表格後，如欲更正或查閱個人資料，請與主辦機構聯絡。 2 你所提供的個人資料會在先進運動會206 — 長跑比賽」完結後個月內銷毀。 主辦機構回條 你參加先進運動會20比賽的報名表格經收。會以書面通知正選及候補。於繳費期將時未收到通知書，請。辦事處專用 編號 日期 分區場地蓋印 查詢： 2601 7672 ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 新界 沙田排頭街13號 康樂及文化事務署總部2樓 大型活動組 先進運動會2016 — 長跑比賽 ─────────────────────────────────────────────────────────────────── 請貼上 郵票