颅脑损伤护理查房解析.ppt

手术室---肖 颅内血肿清除术+去骨瓣减压术 手术护理配合查房 时 间：2015年4月 日 时 地 点： 查房科室: 手术室 主 持 人: 主刀医生： 洗手护士： 巡回护士： 参加人员: 护士长、护理骨干、实习同学 查房目录 查房目的、意义 概述、适应症、禁忌症 病史汇报 护理问题（护理诊断） 护理目标 护理措施 护理评估及术后小结 护理体会 术后回访及健康指导 知识延伸 查房目的 1.掌握该手术前、中、后的护理问题（护理诊断）、护理目标、护理措施。 2.熟悉术后恢复期的健康宣教 。 3.了解颅脑外伤患者观察重点及护理要点。 查房意义 1、力求提高抢救及手术配合的预见性 2、充分做好术前准备，减少二次损伤因素 3、挽救生命，提高生存质量。 一、概述 颅内血肿由于血肿直接压迫脑组织，常引起局部脑功能障碍的占位性病变症状和体征以及颅内压增高的病理改变，若未及时处理，可导致脑疝危及生命，早期发现和及时处理可在很大程度上改善预后。 二、适应症 1.CT诊断明确，并有颅内压增高或局灶症状明显者。 2.清除硬脑膜下或硬脑膜外血肿后颅内压仍高，脑向外膨出或脑皮质有局限性挫伤，触诊有波动者。 3.血肿位于重要功能区深部，经穿刺吸引后，血肿不见减少，颅内压增高不见改善者。 三、禁忌症 1.单纯型脑内血肿，血肿量较小，且无颅内压增高或仅轻度增高者。 2.经穿刺吸引后，血肿已缩小不再扩大，颅内压增高已见改善者。 病史汇报 患者，xxx，男性，51岁，住院号：111749，于2015年4月2日08时20分车祸伤，致右耳溢血，失语、意识不清，无偏瘫、抽搐，其他病史不详。由120送我院急诊科，立即行头颅CT示：“颅脑损伤”，遂收入我院神经外科。 1、入院查体：T 36.8OC，P 65次/分，R 21次/分，Bp119/78mmHg； 2、专科情况：意识模糊，昏睡状，不能言语，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm ，对光反射灵敏，听力障碍，双唇肿胀、淤血，颈抗（+），四肢肌张力减低，肌力Ⅳ，双下肢多处擦伤，左小腿中段瘀肿，未扪及骨擦音，神经系统生理反射存在， GCS评分11分 。 3、初步诊断：中医诊断：头部内伤 淤阻脑络 西医诊断：1、左颞叶脑挫伤 2、蛛网膜下腔出血 3、左侧额颞顶部硬膜下血肿 4、颅底骨折并右耳血漏 5、左小腿损伤：骨折？ 立即予以完善相关检查，积极术前准备，于2015年4月2日10时01分接入手术室，在全麻插管及体位安放好后于10时45分行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，手术历时4 小时，14时手术结束，拔管后送入复苏室观察，患者生命体征平稳后，由麻醉护士和工人安全送回病房。 病史汇报 护理问题 （1）清理呼吸道无效：与损伤后意识不清有关 （2）有体液不足的危险：与出血、呕吐有关 （3）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊液 漏、感染有关 （4）手术用物供应不及时：与手术紧急，专科业务不熟练有关 （5）潜在并发症：皮肤受损的危险 护理目标 （1）保持呼吸道通畅 （2）维持有效体液循环血压 （3）严密观察病情，严格无菌操作，准确及时给药，避免出现二次脑损伤 （4）掌握该手术特征，备齐用物 （5）保持皮肤完整性 （一）清理呼吸道无效/低效 护理措施：保持呼吸道畅通和供氧 1、患者进入手术间后立即予以面罩给氧，视病情调节流量。 2、密切观察生命体征和血氧饱和度，血氧饱和度保持95%以上。 3、备好吸引装置，及时吸出患者呼吸道内分泌物、呕吐物，防止误吸入气管。 4、 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化。 5、术后保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。  （二）体液不足的危险 护理措施---调整输液量和输液速度： （1）患者进入室后迅速建立多个有效静脉通路； （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，注意观察，防止肺水肿和心衰的发。 （5）准确记录24小时出入液量，以调整输入量。 （三）有二次脑损伤的危险：与颅内压增高、脑脊 液漏、感染有关 护理措施：保护脑组织，减少术中出